DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
PAPULOSE BOWENÓIDE - UM ASPECTO CLÍNICO DA INFECÇÃO PELO HPV
Bowenoid Papulosis - A Clinical Feature of the HPV Infection
SIDNEY ROBERTO NADAL, TSBCP; FERNANDA BELLOTTI FORMIGA, ASBCP; CARMEN RUTH MANZIONE, TSBCP
RESUMO: Papulose bowenóide é uma doença que acomete a pele da região anogenital e que se caracteriza pelas múltiplas pequenas pápulas planas ou aveludadas e de coloração que varia do róseo ao castanho-escuro. É provocada pelo HPV e a transmissão sexual é a forma mais freqüente de contaminação. As queixas mais comuns são prurido e dor. O aspecto é característico e o exame histopatológico confirma o diagnóstico. Junto com a doença de Bowen e a eritroplasia de Queyrat, é considerada como carcinoma in situ, ou neoplasia intra-epitelial de alto grau (NIAA), a lesão precursora do carcinoma espinocelular (CEC) anal. Sem tratamento, a maioria das lesões permanece benigna e estável. Várias modalidades terapêuticas estão disponíveis, incluindo as medicações tópicas para citodestruição e as técnicas ablativas. Os esquemas tópicos são efetivos. Cabe ao profissional médico escolher a terapia adequada, tendo em mente que a doença é benigna e raramente evolui para carcinoma. Como as recidivas são freqüentes e ainda persistem dúvidas quanto ao potencial de malignização, os doentes devem ser examinados periodicamente para diagnosticar as lesões iniciais.
Descritores: Infecções por Papillomavirus, Neoplasia intra-epitelial anal, Interferon, Podofilina.
INTRODUÇÃO
Papulose bowenóide é uma doença que
acomete a pele da região anogenital e que se
caracteriza pelas múltiplas pequenas pápulas planas ou
aveludadas e de coloração que varia do róseo ao
castanho-escuro.1 A incidência é maior nos adultos jovens do
sexo masculino e é rara acima dos 40 anos. A
coexistência de papulose bowenóide e condiloma acuminado
tem sido observada na mesma
lesão.2 É provocada pelo HPV (papillomavirus humano), principalmente dos
tipos 16, 18, 31 e 33,3 e a transmissão sexual é a
forma mais freqüente de
contaminação.4
As queixas mais comuns são prurido e
dor.3 O aspecto é característico e o exame histopatológico
confirma o diagnóstico. A epiderme mostra-se
acantótica, perdendo sua estratificação; os núcleos são
maiores, hipercromáticos, pleomórficos e dispostos em
arranjos desordenados; observam-se
ceratinócitos multinucleados com tendência à queratinização
individual, bem como mitoses atípicas. Histologicamente,
é indistinguível da doença de
Bowen,1,5 embora, sejam descritos núcleos maiores, mais ovais e com
margens mais irregulares nessa
última.6 Junto com a
doença de Bowen e a eritroplasia de Queyrat, é considerada
como carcinoma in situ, ou neoplasia intra-epitelial de
alto grau (NIAA),7 a lesão precursora do
carcinoma espinocelular (CEC) anal.
Sem tratamento, a maioria das lesões
permanece benigna e estável.8
Algumas podem apresentar remissão espontânea em poucos meses. Esse fato
foi observado, também, em doentes HIV-positivo
utilizando esquema anti-retroviral, após aumento dos
níveis séricos dos linfócitos T
CD4.9 Raramente evolui para CEC
invasivo.4
Várias modalidades terapêuticas estão
disponíveis, incluindo medicações tópicas para
citodestruição (podofilina, podofilotoxina,
5-fluorouracil), imunoterápicos (imiquimode e interferons) e
técnicas ablativas (eletrocauterização, vaporização com laser
e excisão cirúrgica), à semelhança do indicado para
os condilomas acuminados. Cabe ao profissional
médico escolher a terapia adequada, tendo em mente que
a doença é benigna e raramente evolui para
carcinoma.8
As aplicações semanais de podofilina são
eficazes.10 Todavia, a podofilotoxina e o imiquimode
também podem ser usados,11 mesmo em doentes
transplantados em uso de medicação
imunossupressora.12 Embora as lesões não desapareçam em todos os
casos, há redução da área comprometida, o que
facilitará o procedimento cirúrgico. É o que temos
preconizado, sem necessidade de grandes ressecções e rotações
de retalho.
Relatos isolados têm revelado bons
resultados com imiquimode, com remissão total ou parcial das
lesões em doentes
HIV-positivo,3,5,10,13 com menor incidência de recidivas quando comparado às
operações de
ressecção.14 O modo de ação da medicação
pela indução das citocinas, que estimulam a resposta
imune local, poderia explicar esses
resultados.15
O tratamento com interferon-alfa intra-lesional associado ao imiquimode tópico teve
sucesso em doente com lesão
oral.16 Pesquisa com injeções subcutâneas de interferon gama durante
13 semanas mostraram bons resultados.17
As lesões regridem com o tratamento, mas podem
recidivar.1 Como as recidivas são freqüentes e ainda
persistem dúvidas quanto ao potencial de malignização, os
doentes devem ser examinados periodicamente para diagnosticar as lesões iniciais. Nesses casos,
sugerimos a avaliação da margem e do canal anal com
o colposcópio e a citologia oncótica anal para
detecção precoce e as substâncias tópicas como primeira
linha de tratamento.
Temos pesquisado o efeito do imiquimode
tópico para tratamento desses casos e os resultados
parciais indicam eficácia do produto, sem necessidade
de ressecção cirúrgica. Estamos avaliando, também,
o seguimento, para conhecer a incidência de recidivas
e o tempo livre de doença.
ABSTRACT: Bowenoid papulosis is an anogenital skin disease characterized by multiple little papules, flat or velvet, which
color varies from pink to dark brown. It is provoked by HPV and its transmission is sexual. Most common symptoms are anal pain
and itching. Its appearance is characteristic and hystopathological examination confirms diagnosis. Together with Bowen´s
disease and Queyrat erythroplasia, is considered as an in situ carcinoma, or high grade intra-epithelial neoplasia (HAIN), a precursor
of the squamous-cell carcinoma. Most of lesions remain benign and stable without treatment. There are several kinds of
treatment including topical drugs for cytodestruction and ablative techniques. Topic schemes are effectives. The consultant doctor
may choose the most adequate therapy, keeping in mind this disease is benign and rarely evolutes to invasive carcinoma. As
recurrences are frequent and remain doubts about malign potential, patients must be examined periodically to diagnose initial lesions.
Key words: Papillomavirus infections, Anal intra-epithelial neoplasia, Interferon, Podophyllin.
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Endereço para correspondência:
SIDNEY ROBERTO NADAL
Rua Mateus Grow, 130
05415-040 - São Paulo - SP
Fone/Fax: (11) 3082-4942
E-mail: srnadal@terra.com.br
Recebido em 09/04/2009
Aceito para publicação em 28/05/2009
Trabalho realizado pela Equipe Técnica de Proctologia do Instituto Emilio Ribas.