RELATO DE CASOS
AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL MAIS COLOSTOMIA PARA-VAGINAL NO TRATAMENTO DO CÂNCER RETO-ANAL
Abdomino-Perineal Amputation Plus Para-Vaginal Colostomy in the Treatment of Reto-Anal Cancer
ALCINO LÁZARO DA SILVA
Professor de Cirurgia e Emérito da UFMG.
RESUMO: O apresenta uma proposta e as tentativas iniciais para evitar a colostomia abdominal quando esta tem que ser definitiva. Na mulher foi possível a sua execução, desde que se aproveitou o tono da musculatura esfincteral vulvovaginal quando ela pode ser preservada na amputação de reto-ânus. O colo, preparado com as válvulas, desce posteriormente à vagina, por dentro do conjunto esfincteral vulvovaginal. As observações iniciais mostram que esta tentativa poderia ser incrementada para melhores estudos de continência.
Descritores: Amputação Abdômino-Perineal, Colostomia, Períneo, Esfincteres.
INTRODUÇÃO
Internamos uma jovem com Ca Reto-Anal cuja indicação cirúrgica era uma Amputação
Abdômino-Perineal (AAP). Ao explicar à
paciente1 2, ouvimos a sua convicção: morreria em conseqüência do
tumor, mas não aceitaria colostomia de forma alguma.
Como já estávamos planejando realizar a
AAP, associada a uma Colostomia Perineal, 1,2
propusemos a ela a realização desta, mas por trajeto
paravaginal posterior. A paciente aceitou a proposta.
Nosso objetivo, pois, é apresentar a AAP
mais Colostomia Perineal Paravaginal realizada com
sucesso em duas pacientes.
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2. OBSERVAÇÕES
a) DLR. 32 anos - branca - feminina - solteira - doméstica - brasileira, natural de Morro
Agudo SP, residente em Contagem MG. Reg. 077540
Diagnóstico: Ca Ânus. Irradiada sem
sucesso.
Dia 13/05/80, Cirurgia: Procto-Colectomia Esquerda + Colostomia Transvaginal.
Dia 22/06/80: Colostomia Vaginal -
2o Tempo - passagem pela submucosa vaginal posterior.
b) DAA.78 anos - negra - feminina -
doméstica - viúva - brasileira - natural de Prados MG.
Residente em BH. Reg. 0063096.
Diagnóstico: Ca Ânus. Irradiada sem sucesso.
Dia 23/02/89, Cirurgia: Proctectomia + Colostomia Retrovaginal Submucosa
(Colo exteriorizado). (Figura 1).
Figura 1 - Colo abaixado e exteriorizado no plano e retrovaginal.
Vê-se a vulva e o colo edemaciado (paciente 2).. |
Figura 2 - Com a certeza de boa vascularização o excesso de colo
foi ressecado, restando uma colostomia paravaginal posterior (paciente 1).. |
Figura 3 - Demonstração da perviedade da vagina após o abaixamento. |
Figura 4 - Colo abaixado cheio de bário observando-se zonas
espásticas anelares e as válvulas artificiais. |
Figura 5 - Demonstração do bom esvaziamento obtido na
colostomia.. |
4. COMENTÁRIOS
Desde que Ernest Miles (1908)3 realizou a
AAP esta operação permanece no recurso técnico para
tratar o tumor maligno reto-anal. Todas as
estruturas esfíncteres são envolvidas no monobloco perineal.
O recurso adicional é complementar o tratamento
com uma colostomia no abdome.
Os pacientes são bem orientados, aceitam
a nova condição e vivem bem, à custa de sua
resignação e das Associações dos Estomizados que os
congregam e os apoiam.
Na minha vida profissional observei que todos aceitam a nova condição
mas gostariam, se possível de ficar livre da colostomia. Partindo dessa nossa
observação, decidimos propor um método que tivesse
a radicalidade indispensável e evitasse a colostomia
abdominal, colocando-a no períneo em substituição do
reto-ânus extirpado. E a continência como fica?
Como já de muito vínhamos estudando a
criação de esfíncteres artificiais no intestino delgado
com um retorno satisfatório julgamos pertinente
transferir esse procedimento para o colo esquerdo ou o
sigmóide abaixado no períneo.
A operação, desse modo, resume-se em
AAP, colostomia perineal e criação de um a três
esfíncteres (válvulas?) no segmento abaixado. A partir de
10cm da boca perineal faz-se uma seromiotomia circunferencial e invaginação dessa área cruenta
por pontos separados. A 10cm desta, realiza-se outra
e, dependendo da extensão do colo esquerdo
abaixado, uma terceira é confeccionada.
Fica, pois, uma porção do colo abaixado
com inervação intrínseca e musculatura descontinuada o
que colabora para o retardo do trânsito. Com a
invaginação a mucosa se projeta para dentro da luz
colaborando com a retenção fecal. Como há estase fecal,
orientamos o paciente a fazer irrigação pela
colostomia perineal e, dependendo do paciente, ele consegue
ficar sem perda (evacuação) fecal em até 4 dias.
Essas duas pacientes, que foram os marcos para início da experiência clínico-cirúrgica,
deram-nos a certeza e a convicção de que valeria a pena aplicar
a AAP mais Colostomia Perineal como uma opção
mais higiênica e humana. O princípio oncológico não é
ferido e a satisfação do paciente é nítida e beneficente.
ABSTRACT: The Author presents a proposal and lhe initial attempties to avoid the abdominal colostomy when it has to
be definitive. In the woman was possible its execution, since it took advantage from the vulvovaginal esfincteral muscle nohen it
can be preserved ot the anus-rectum amputation. The colon, prepared wit the valves, descend posteriorily from the vagina, inside
the vulvo-vaginal esfincteral group. The initial observations shows that this attempt could be better developed for cotinency etudies.
Key words: Abdomino-perineal amputation, Colostomy, Perineum, Sphincters.
Referências
1. Lázaro da Silva, A.: Ileostomia. Alternativas Técnicas.
Rev. Assoc. Med. Minas Gerais, 1978; 29: 28-29.
2. Lázaro da Silva, A.: Abdomino Perineal Excision of
Rectum and Anal Canal with Perineal Colostomy. Eur. J. Surg.;
1995, 161: 7-16,
3. Miles, W.E.: Rectal Surgery. London, Cassel and
Company, Ltda, 1939; Second ed. 1944.
Endereço para correspondência:
Rua Guaratinga, 151 - Sion
Belo Horizonte - MG
CEP: 30315.430
Tel/Fax: (31) 3221-3072
E-mail: franciscoalberto@superig.com.br
Recebido em 09/04/2009
Aceito para publicação em 28/05/2009
Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, UFMG, Belo Horizonte - MG.