RELATO DE CASOS
TUBERCULOSE INTESTINAL COMO CAUSA DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
Intestinal Tuberculosis Cause of Intestinal Obstruction: Case Report and Literature Review
WILKER BENEDETI MENDES1; CARLOS AUGUSTO MARQUES BATISTA2; HÉLIO ALVES de LIMA2; GERSON FRANÇA LEITE3; JOAQUIM FERREIRA de PAULA4; WILLIAN BORBA PORTO1; MONIKA PEREIRA KIM5; CARLOS MAGNO JR5
1Residente (R2) do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi; 2 Professor Titular de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Valença - RJ. TCBC-RJ. Mestre em Ciências; 3 Professor Assistente de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Valença - RJ. Especialista em Proctologia e Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 4 Professor Adjunto de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina de Valença - RJ. TCBC-RJ. Mestre em Ciências; 5 Residente (R1) do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola Luiz Gioseffi Jannuzzi.
RESUMO: A tuberculose intestinal geralmente é uma complicação da doença pulmonar, pela deglutição de escarro infectado. Com o advento da SIDA, houve aumento importante na incidência de tuberculose de uma forma geral. Ocorre com maior freqüência em países tropicais e subdesenvolvidos. A região ileocecal constitui o sítio de maior comprometimento. Palidez, perda ponderal, sudorese noturna e febre são os achados mais comuns ao exame físico. Dor abdominal é o principal achado no exame abdominal. A complicação mais freqüente é a obstrução intestinal. O diagnóstico pré-operatório é muito difícil, sendo o de certeza dado pelo exame histopatológico ou em culturas de tecidos. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos das raras complicações.
Descritores: Colonoscopia, Angiodisplasia, Cólon. Argônio.
INTRODUÇÃO
As primeiras descrições sobre a relação
entre as formas pulmonares e extrapulmonares da
tuberculose foram feitas por Laennec, em 1804. No início do
século XX, era a principal causa de estenose e
obstrução intestinal1. Depois de uma importante diminuição de
sua incidência a partir da década de 40, a nível mundial,
se notou, na década de 80, um incremento paulatino
desta enfermidade, dentre outras causas, pela epidemia do
vírus HIV2,3. Estima-se que metade da população
mundial esteja infectada e a cada ano pelo menos 8
milhões de novos casos são diagnosticados. No Brasil
a prevalência deve atingir os 50
milhões4. Ocorre com maior freqüência em países tropicais e
subdesenvolvidos, mas há relatos de aumento do número de
casos inclusive nos países
desenvolvidos2,5,6. A tuberculose intestinal geralmente é uma complicação da doença
pulmonar5. A obstrução intestinal é uma complicação
rara, mas comum no curso da tuberculose intestinal, com
ou sem tratamento7. O diagnóstico pré-operatório é
muito difícil, seja pela baixa incidência da doença no
trato gastrintestinal, como pela simulação de diversas
enfermidades abdominais, notadamente a doença
de Crohn1,3,5,8. Deste modo, deve estar presente esta
possibilidade, pois sem um elevado grau de suspeição, o
diagnóstico é difícil de estabelecer, resultando num
aumento substancial da
morbimortalidade3,6,8.
Este artigo tem como objetivo relatar um caso de obstrução intestinal por tuberculose intestinal,
operado pelo Serviço de Cirurgia Geral em Valença-RJ,
e fazer uma revisão da literatura sobre o tema.
RELATO DO CASO
G.A., 36 anos, masculino, branco, desempregado, natural do Paraná, residente na cidade do Rio
de Janeiro, foi internado no Serviço de Clínica
Médica, com quadro de dor abdominal difusa, maior em
região epigástrica, iniciada há cerca de 48h, associado a
náuseas e vômitos, hiporexia e diminuição da
eliminação de fezes e flatos. Portador de SIDA e hepatite C,
referia tratamento incompleto de tuberculose pulmonar
há cinco anos e história de duas laparotomias
exploradoras, uma devido a ferimento por arma branca e
outra por projétil de arma de fogo, não sabendo informar
quais lesões e procedimentos realizados. História pessoal
e social de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.
Ao exame físico, encontrava-se lúcido e
orientado no tempo e espaço, corado,
hipohidratado, acianótico, anictérico, afebril, e emagrecido.
Aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações.
Abdome com cicatriz cirúrgica mediana supra e
infraumbilical, algo distendido, porém depressível,
hipertimpânico, peristalse presente, doloroso à palpação
profunda difusamente, sem sinais de peritonite. Os
exames laboratoriais demonstraram apenas anemia
discreta (hemoglobina 12,9 g/dl) e a rotina radiológica de
abdome agudo uma distensão difusa do intestino
delgado. Recebeu alta hospitalar após melhora clínica.
Dois dias após a alta hospitalar, foi
reinternado, no Serviço de Cirurgia Geral, apresentando quadro
de dor e distensão abdominal, diarréia e vômitos.
Realizou TC abdominal e pélvica que mostrou marcada
distensão líquida gasosa difusa das alças intestinais de
delgado, até a região de íleo terminal, que exibia
espessamento parietal concêntrico, associado à obliteração da
gordura adjacente; observava-se ainda área de
invaginação entero-entérica na altura do flanco direito.
Durante internação, evoluiu com picos febris baixos e
vespertinos, distensão abdominal, vômitos fecalóides e
parada de eliminação de fezes e flatos, os quais foram
tratados e resolvidos com medidas conservadoras, dentre
elas, dieta zero, sonda nasogástrica, hidratação e
analgesia parenteral, recebendo alta hospitalar.
O paciente foi readmitido, dois dias após,
com o mesmo quadro acima descrito. Foi, então,
submetido à laparotomia exploradora mediana supra
e infraumbilical, com as hipóteses diagnósticas
principais de obstrução intestinal por bridas ou invaginação
intestinal, sendo encontrado os seguintes achados
operatórios: distensão de alças do intestino delgado;
tumoração de aspecto granulomatoso, em segmento íleo-cecal,
a qual obstruía a luz intestinal e infiltrava peritoneo
parietal adjacente; vários gânglios mesentéricos, também
de aspecto granulomatoso. Devido ao estado geral do
paciente e a extensão da lesão, foi realizado
uma íleotransversoanastomose látero-lateral e
biópsia excisional de um linfonodo mesentérico. O
paciente evoluiu sem intercorrências e com resolução do
quadro, recebendo alta hospitalar para
acompanhamento ambulatorial nove dias após. O laudo
histopatológico do linfonodo mesentérico caracterizou-o
como granuloma tuberculóide, onde se observavam áreas
de necrose de caseificação (Figuras 1 e 2),
confirmando, assim, um caso de tuberculose intestinal.
Figura 1 - Aspecto microscópico do granuloma tuberculóide: lâmina
em coloração HE, aumento100x. |
Figura 2 - Aspecto microscópico do granuloma tuberculóide: lâmina
em coloração HE, aumento 250x. |
Key words: Pulmonary Tuberculosis, Intestinal Tuberculosis, Intestinal Obstruction, Ileocecal Valve, AIDS.
Referências
1. Rubio T, Gaztelu MT, Calvo A, Repiso M, Sarasíbar
H, Bermejo FJ, et al. - Tuberculosis abdominal. Anales Sis
San Navarra 2005; 28(2): p 257-260.
2. Nari GA, Dalale J, Ponce OH, Yanucci V - Obstrucción
intestinal por tuberculosis colónica. Presentación de dos
casos. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) 2006; 98(2) p 144-150.
3. Lopes L, Certo M, Ramada J, Soares J, Guimarães J,
Ribeiro M, et al. - Tuberculose intestinal. GE - J Port
Gastrenterol 2004; 11: p 25-29.
4. Loureiro MP, Cruz P, Fontana A, Weigmann SC, Shibata M
- Tuberculose intestinal - diagnóstico e ressecção
minimamente invasivos. Rev bras videocir 2006; 4(1): p 13-16.
5. Sá Ribeiro FA, Alves ALF - Doenças inflamatórias e
infecciosas. In: Vieira OM, Chaves CP, Manso JEF, Eulálio
JMR, editores. Clínica Cirúrgica: fundamentos teóricos e
práticos. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 253-58.
6. Barreto JBP, Carneiro Neto JD, Lima Filho PWL,
Souza YLMS - Tuberculose entérica com fístula colo-cutânea
espontânea: relato de caso. Rev bras Coloproct 2003; 23(2):
p 108-111.
7. Nguyen VH - Intestinal obstruction due to tuberculosis.
Asian J Surg 2002; 25(2): p 145-148.
8. Bromberg SH, Faroud S, Castro FF, Morrone N, Godoy
AC, França LCM - Tuberculose ileocecal isolada
simulando neoplasia maligna e doença de Crohn. Rev Assoc Med
Bras 2001; 47(2): p 125-128.
9. Grisi SJFE, Cardoso AC, Bellizia L, Escobar AMU -
Tuberculose peritoneal: relato de caso e comparação de
métodos diagnósticos. Pediatria (São Paulo) 2001; 23(1): p 100-105.
10. Chuttani HK, Sarin SK - Intestinal tuberculosis. Ind J
Tub 1985; 32(3): p 117-125.
11. Torres Filho SR Tuberculose. In: Tavares W, Marinho
LAC, editores. Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças
infecciosas e parasitárias. São Paulo: Atheneu; 2005. p.
1023-40.
12. Tovo CV, Mondin M, Schneider NC, Damo DF -
Tuberculose intestinal: relato de 2 casos. Mom. & Perspec. Saúde
2003; 16(2): p 32-35.
13. Neves JS, Dettoni VV, Pissinali CS, Peçanha PM
Tuberculose. In: Neves J, editor. Diagnóstico e tratamento das
doenças infectuosas e parasitárias. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 1983. p. 496-524.
14. Townsend CM, Jr, Thompson JC Intestino delgado.
In: Schwartz SI, Shives GT, Spencer FC, editores. Princípios
de Cirurgia. 6ª ed. Rio de Janeiro:
Interamericana/McGraw-Hill; 1996. p. 1047-81.
15. Nadal CRM, Nadal SR, Klug WA, Capelhuchnik P -
Tuberculose intestinal - formas complicadas. Rev bras Coloproct
1991; 11(1): p 25-28.
16. Yriberry S, Cervera Z, Soriano C, Frisancho O, Machado
A, Zumaeta E - Tuberculosis digestiva en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM): un estudio
retrospectivo de 5 años (1993-1998). Rev gastroenterol Perú
1998; 18(3): p 238-249.
Endereço para correspondência:
Rua Comendador Antônio Jannuzzi, 183, bloco B02, apto 303
Bairro Belo Horizonte - Valença - RJ
CEP 27600000
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Recebido em 05/03/2009
Aceito para publicação em 22/06/2009
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Escola Luis Gioseffi Jannuzzi da Faculdade de Medicina de Valença - RJ.