ARTIGOS ORIGINAIS
INFLUÊNCIA DA IDADE E DA DOENÇA COLORRETAL NA IMUNOCOMPETÊNCIA CUTÂNEA PERI-COLOSTÔMICA
Influence of the Age and Disease Colorectal in Immunity Cutaneous Pericolostomic
Valdemir JosÉ Alegre Salles1, Sarhan Sydney Saad2, Marcello Fabiano Franco3,Delcio Matos4, Marcos Roberto Martins5
1Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, ASBCP. 2 Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo, TSBCP. 3 Professor Titular do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo, Livre Docente. 4 Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo, Livre Docente. 5 Professor Assistente III do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.
RESUMO: Objetivo: Caracterizar a resposta imunológica presente na camada dérmica da região peri-colostômica. Método: Foram incluídos quarenta e um doentes, portadores de colostomias realizadas há mais de oito semanas. Na determinação imuno-histoquímica foram avaliados os linfócitos Pan T, linfócito T - auxiliar, linfócito T - citotóxico, linfócito B, linfócito T - Natural Killer e os macrófagos. Resultados: Na análise da resposta imune-celular, independente da doença colorretal, foi observada uma relação com significância estatística quando se comparou os valores dos linfócitos Pan T, linfócito T - auxiliar, linfócito T - citotóxico e dos macrófagos, com as do linfócito B, linfócito T - Natural Killer. Na análise da resposta imune-celular de acordo com a idade, observou-se uma significância estatística da relação do linfócito Pan T, linfócito T - auxiliar e do macrófago, com as do linfócito B, linfócito T - Natural Killer, em ambas as faixas etárias, além do linfócito T - citotóxico com as do linfócito B, linfócito T - Natural Killer na faixa etária adulta. Conclusão: A presença da colostomia determina o desenvolvimento de uma resposta imune-celular na camada dérmica da região peri-colostômica, sendo composta em maior número pelo linfócito Pan T, linfócito T - auxiliar, linfócito T - citotóxico e macrófagos.
Descritores: Colostomia, linfócitos, macrófagos, pele, imunidade.
INTRODUÇÃO
Existe uma diferenciação
anátomo-funcional entre o tecido cutâneo da parede abdominal e o
da região anal (1,2), sendo que a pele da região do
canal anal apresenta características especificas que
permitem o contato freqüente com o conteúdo
bacteriano entérico com pouca ou nenhuma repercussão
clínica, entretanto, está condição, que só ocorre na
parede abdominal quando da presença de colostomia ou
de fístula entero-cutânea, ainda não está
completamente definida, pois não há estudos que demonstrem as
alterações no sistema imunológico local determinada
por uma colonização bacteriana ectópica
(3).
A pele humana possui as células
necessárias para o início da resposta imunológica, que são as
células apresentadoras de antígenos e os linfócitos,
cuja função é regulada e modulada por outras células,
tais como os queratinócitos, mastócitos, eosinófilos e
células endoteliais. As células dendríticas (células
de Langerhans e células dendríticas dérmicas)
apresentam os antígenos cutâneos às células T, induzindo
as respostas imunes específicas. As células
de Langerhans, os queratinócitos produtores de
citocinas, as células T epidermotrópicas e os linfonodos
periféricos satélites compõem a unidade imunológica
responsável pela proteção da pele humana contra as
agressões exógenas e endógenas
(4,5).
Considerando as alterações ocorridas no
tecido cutâneo, desencadeadas após a confecção de
uma colostomia, desenvolvemos esta pesquisa com o
objetivo de caracterizar a resposta imunológica
presente na camada dérmica da região peri-colostômica,
identificando e quantificando os elementos celulares que
dela participam.
MÉTODO
Quarenta e um doentes portadores de colostomia temporária, foram admitidos no período
de 10 de outubro de 2000 a 10 de janeiro de 2006. Trinta
e um (75,6%) pertenciam ao sexo masculino e dez (24,4%) ao feminino, tendo uma faixa etária cuja
média da idade foi de 49,9 anos, sendo que trinta e
quatro (82,9%) doentes eram da classe I, e sete (17,1%),
da classe II do risco cirúrgico. As colostomias foram
realizadas no cólon transverso em dezoito (43,9%)
casos e no sigmóide em vinte e três (56,1%), sendo os
doentes colostomizados por um período mínimo de oito
semanas. Dos vinte doentes portadores de
doença neoplásica colorretal maligna, dez (50,0%)
encontravam-se no estádio B2 de Astler & Coller, e dez
(50,0%), no estádio B1.
Duas amostras de tecido cutâneo foram
obtidas, a primeira da parede abdominal anterior numa
região distante da colostomia em cerca 30,0 cm e
longe de dobras cutâneas e a segunda junto à borda
inferior da colostomia, a cerca de 0,5 cm da transição
entero-cutânea. A distribuição de células
linfomononucleares foi semiquantificada no total da biópsia ou em focos
de inflamação. Os resultados do estudo
imunohistoquímico foram expressos com o somatório do número de
células reativas contadas em cinco campos de grande
aumento nas áreas de maior concentração do
infiltrado inflamatório.
Os dados obtidos foram avaliados estatisticamente pelo Teste
de Mann Whitney, de Kruskal-Wallis e de
Dunn. Para análise dos dados utilizou-se o
software Bio Estat para Windows versão 3.0. Em todos os
testes fixou-se em 0,05 ou 5% (a £ 0,05), o nível
para rejeição da hipótese de nulidade. Este estudo
recebeu a aprovação da Comissão de Ética Médica, sendo
todos os doentes informados do procedimento e
concordaram em participar da pesquisa, mediante
assinatura de Termo de Consentimento Informado.
RESULTADOS
Na analise da resposta imune-celular da
região dérmica peri-colostômica, foram quantificados os
valores do Linfócito T (Pan T - CD3), Linfócito T - Helper
(CD4), Linfócito T - Citotóxico (CD8), Linfócito B (Pan B
- CD20), Linfócito T - Natural Killer (CD57) e
Macrófago (CD68), de acordo com a doença determinante
da colostomia e da faixa etária dos doentes.
Na doença colorretal benigna ocorreu um
maior número do Linfócito T (Pan T - CD3) (2703/7865
- 34,4%), Linfócito T - Helper (CD4) (1776/7865
- 22,6%), Linfócito T - Citotóxico (CD8) (1278/7865
- 16,2%) e do Macrófago (CD68) (1226/7865 -
15,6%), e na doença maligna o Linfócito T (Pan T - CD3)
(2464/6905 - 35,7%), o Linfócito T - Helper (CD4)
(1313/6905 - 19,0%) e o Macrófago (CD68) (1313/6905
- 19,0%) estiveram em maior número. O valor
numérico do Linfócito T (Pan T - CD3), do Linfócito T -
Helper (CD4), do Linfócito T - Citotóxico (CD8) e
do Macrófago (CD68), foi significativamente superior
ao do Linfócito B (Pan B - CD20) e ao do Linfócito T
- Natural Killer (CD57). Estes valores determinaram
à ocorrência de uma relação com significância
estatística (p < 0,0001) na contagem dos marcadores
celulares entre a camada dérmica peri-colostômica e a pele
normal. Na comparação dos valores numéricos
dos marcadores entre os dois grupos não foi observada
diferença estatisticamente significante (p > 0,05),
conforme a tabela 1.
DISCUSSÃO
Observa-se uma intensa relação entre o
sistema imune e a pele, que juntos promovem o
mecanismo da defesa cutânea. A pele constitui uma barreira
natural, o que a torna relativamente não vulnerável,
impedindo a agressão da maioria dos agentes
patogênicos (6). A defesa tecidual desencadeada contra uma
infecção consiste basicamente em três mecanismos, os
quais freqüentemente atuam seguindo uma seqüência
cronológica. Este mecanismo protetor é constituído
pela defesa inata não-induzida, defesa inata induzida e
a resposta imunológica adaptativa
(7).
O permanente contato da região cutânea
peri-colostômica, com o conteúdo proveniente da
colostomia, associado a fatores locais, como a umidade, o pH e
a temperatura promovem a sua colonização com
bactérias entéricas
(8,9,10,11); entretanto, até a presente
data não se encontrou estudos que identificassem a
presença de uma reação de caráter inflamatório
ou imunológico nesta região.
Um mecanismo importante no controle bacteriológico da pele é o pH e a umidade; um pH
baixo inibe o crescimento bacteriano tendo papel
importante na prevenção de infecção
(12). Nas regiões das ostomias, onde existe uma maior umidade e um
pH mais elevado ocorre uma alteração na
permeabilidade da barreira homeostática e na integridade do
estrato córneo, favorecendo a proliferação bacteriana
(8,13). A pele é constituída basicamente por duas camadas
mutuamente dependentes: a epiderme e a derme. A
derme, que se localiza abaixo da epiderme é composta
por colágenos, mucopolissacarídeos, água, nervos,
vasos sanguíneos, linfáticos, anexos e células,
principalmente fibroblasto, mastócitos e macrófagos
(14), sendo que a integração destas camadas constitui-se em uma
barreira protetora contra infecções, impedindo a
penetração de microorganismos no tecido subdérmico
(15).
Após a lesão traumática desencadeia-se
um processo de reparação e cicatrização
(16), que envolve diferentes processos, entre os quais, inflamação,
proliferação celular e síntese de elementos que formam
a matriz extracelular, como colágeno, elastina e
fibras reticulares (17), sendo que durante o processo de
cicatrização há um discreto predomínio de macrófagos
e do número de fibroblastos com síntese de nova
matriz extracelular, restituindo o tecido ao seu aspecto
normal no vigésimo sexto dia
(18), observando-se que a resposta inflamatória inicial tem participação efetiva na
proteção tecidual (19), passado este período ocorre
significativa diminuição de macrófagos e fibroblastos e
a maturação da cicatriz torna-se quase acelular
(20). Os macrófagos participam do sistema imune
promovendo a homeostase, o efeito celular na infecção, no
crescimento tumoral e na cicatrização
(21). O linfócito T componente da unidade imunológica responsável pela
proteção da pele humana encontra-se na sua maioria
presentes na derme, localizando-se nas regiões
venulares pós-capilares e na epiderme podem ser
encontrados na camada basal (4).
A penetração de microorganismos nas
porções inferiores da epiderme e da derme superficial,
rompendo o estrato córneo, que se constitui na
principal barreira a penetração de substancias exógenas
(22), e pela persistência do agente agressor ou
infeccioso, desencadeia uma reação imunológica que será
exacerbada numa pele lesada, subjacente a um
processo inflamatório inespecífico
(23), fato observado na região peri-colostômica, onde ocorre o permanente
contato do efluente fecal com a pele, determinando um
estado persistente de inflamação local.
CONCLUSÃO
A presença da colostomia por um tempo
superior a oito semanas determina o desenvolvimento
de um processo inflamatório crônico e de uma
resposta imune-celular adaptativa na camada dérmica da
região peri-colostômica, cuja intensidade não se mostrou
com diferença estatisticamente significante de acordo
com a faixa etária e doença colorretal.
A resposta imune-celular desenvolvida na camada dérmica peri-colostômica em doentes
portadores de doença colorretal benigna é composta em
maior número pelo Linfócito T (Pan T - CD3) e pelo
Linfócito T - Helper (CD4), enquanto na doença maligna
o Linfócito T (Pan T - CD3), foi o mais freqüente.
A resposta imune-celular presente na camada dérmica peri-colostômica em doentes da faixa
etária adulta e geriátrica é composta em maior número
pelo Linfócito T (Pan T - CD3) e pelo Linfócito T -
Helper (CD4).
ABSTRACT: Objective: describe the immunological response in the dermal layer of the peri-colostomic region. Method:
Forty-one patients with colostomies realized over eight weeks previously, were included. For the analysis of the
immunocellular response in the peri-colostomic dermal region, the values of Pan T lymphocytes, T lymphocytes - helper, T lymphocytes
_ cytotoxic, lymphocytes B, T lymphocytes - Natural Killer and macrophages. Results: Analysis of the immuno-cellular
response showed that both in the benign colorectal disease as well as in the malignant one number of Pan T lymphocytes, T
lymphocytes - helper, T lymphocytes _ cytotoxic and macrophages were statistically significant relationship major than B Lymphocytes and
T lymphocytes - Natural Killer. Analysis of the immuno-cellular response based on age, demonstrated that both the adult
age bracket as well as the geriatric one, displayed a major number of Pan T lymphocytes, T lymphocytes - helper and
macrophages, with their numerical value significantly than the B lymphocytes and the T lymphocytes - Natural Killer, beyond the T
lymphocytes - cytotoxic with the B lymphocytes and the T lymphocytes - Natural Killer in the adult age. Conclusion: The presence of
a colostomy promotes the development of an immuno-cellular response in the dermal layer of the peri-colostomy region that
is composed of a major number of Pan T lymphocytes, T lymphocytes - helper, T lymphocytes - cytotoxic and macrophages.
Key words: Colostomy, lymphocytes, macrophage, skin, immunity.
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Endereço para correspondência:
Valdemir José Alegre Salles
Endereço: Rua José Bonani, 199
Independência, Taubaté, São Paulo
CEP: 12031-260
Telefone - Fax: (12) 3631-6061
E-mail: vjasia@gmail.com
Recebido em 28/08/2009
Aceito para publicação em 15/10/2009
Trabalho realizado no Curso de Pós-graduação em Gastroenterologia Cirúrgica da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista
de Medicina.