ARTIGOS ORIGINAIS
RETALHOS DE AVANÇO NO TRATAMENTO DA FISSURA ANAL CRÔNICA - EXPERIÊNCIA INICIAL
Advancement Flap in the Treatment of Chronic Anal Fissure: Inicial Experience
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar1; Lívia Alkmin Uemura2; Mariah Prata Soldi Passos3
1Mestre e Doutora em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professora Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté; 2 Médica . Ex-Aluna do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté; 3 Médica . Ex-Aluna do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté.
RESUMO: A fissura anal é uma laceração do canal anal relacionada ao trauma, hipertonia esfincteriana e isquemia. A maioria cicatriza espontaneamente ou com tratamento conservador, e poucas requerem tratamento cirúrgico. O objetivo deste trabalho é verificar os resultados clínicos e alterações manométricas de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da fissura anal com avançamento de retalhos em v-y. Métodos: Estudo prospectivo, realizado nos anos de 2007, 2008 e 2009, que abrangeu nove pacientes portadores de fissura anal crônica submetidos ao avançamento de retalho anal. Foram avaliadas as pressões do canal anal ao repouso, contração e esforço evacuatório; no pré e pós-operatório. Resultados: Na amostra, todos os pacientes apresentaram hipertonia esfincteriana prévia. seis (66,6%) obtiveram resolução total dos sintomas e das lesões. Um (11,11%) sofreu deiscência parcial do retalho, sem sintomas clínicos; e outros dois (22,22%), infecção com perda dos mesmos e persistência da fissura. A análise manométrica das pressões de repouso, contração e evacuação nos grupos não mostrou alteração estatisticamente significativa (p>0,05), o que comprova que a cirurgia não incluiu manipulação dos esfíncteres. Conclusão: Os retalhos anais mostraram-se efetivos no tratamento da fissura anal, com cicatrização da lesão, sem que ocorram alterações nas pressões anais desses pacientes.
Descritores: Fissura, manometria, procedimentos cirúrgicos.
INTRODUÇÃO
A fissura anal é uma laceração da pele
que recobre o canal anal e que se manifesta por dor
severa e sangramento vivo. Está relacionada ao trauma
(constipação e fezes endurecidas), hipertonia
esfincteriana e isquemia (1).
Na fase aguda inicial da doença muitas
fissuras cicatrizam espontaneamente ou com tratamento
conservador (2) e a minoria requer tratamento
cirúrgico. As lesões crônicas, com duração maior do que
dois meses, com papila anal hipertrófica, plicoma
sentinela e exposição do esfíncter interno, quase sempre
necessitam de correção cirúrgica (2,3).
Na avaliação desses pacientes a
manometria anal tem sido utilizada na pesquisa da
hipertonia esfincteriana (4,5).
O objetivo desse estudo é verificar os
resultados clínicos e alterações manométricas em
pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico da fissura anal
através da utilização de retalhos de avanço em v-y.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo prospectivo, realizado nos anos de 2007, 2008 e 2009, que
abrangeu nove pacientes portadores de fissura anal crônica
refratária ao tratamento clínico, com indicação cirúrgica.
Foram avaliados as pressões do canal anal e os
resultados clínicos quanto à cicatrização e a presença de
sintomas no pós-operatório.
Foram excluídos do estudo aqueles que
apresentavam cirurgias prévias anorretais ou presença
de outra doença anorretal concomitante.O trabalho
foi aprovado pelo CEP-UNITAU e todos os pacientes assinaram um termo de concordância com o
tratamento e com os exames propostos.
CIRURGIA
Realizada com o paciente em decúbito
dorsal e bloqueio espinhal com raquianestesia. Os
retalhos foram confeccionados em formato triangular, de
aproximadamente 3 mm de base e 5 mm de altura;
retirados da margem anal próxima à área (fissura) a
ser recoberta. Foram realizados o desbridamento do
leito fissurário e avanço do retalho em V-Y sobre o
mesmo. A sutura do retalho no leito foi feita com fio catgute
3-0 cromado, em pontos simples; e o curativo com
gaze embebida de gel anestésico, retirado em 24h.
Os cuidados pós-operatórios incluíram
antibiótico cefalexina 2g/dia por 24 horas, antiinflamatório
não hormonal por quatro dias, a cada 8h; analgésico
não opióide por cinco dias e banhos de assento quatro
vezes ao dia durante duas semanas.
MANOMETRIA ANAL
A manometria anal foi realizada sem preparo intestinal prévio, no pré-operatório e no 40º dia
pós-operatório, com o aparelho Alacer,
acoplado a um cateter flexível de 5 mm de diâmetro, com oito orifícios
radiados em sua extremidade distal, por onde há perfusão de
água numa velocidade de 18 ml/minuto. Durante o exame,
o paciente permaneceu em decúbito lateral esquerdo
com as pernas fletidas sobre as coxas. O cateter,
lubrificado em solução inerte, era delicadamente introduzido no
ânus do paciente até cinco centímetros da borda anal,
sendo então retirado a cada centímetro e registrando-se
as medidas abaixo descritas:
o Pressão Máxima de Repouso
(PR): aferida com o paciente em situação de
relaxamento. Reflete a atividade do esfíncter interno do ânus;
o Pressão Máxima de Contração (PC):
obtida com o paciente em situação de contração. Afere
a atividade do esfíncter externo do ânus e músculo
pubo-retal;
o Pressão Mínima de Evacuação
(PEv): medida com o paciente em situação de
esforço evacuatório. Representa a atividade dos
esfíncteres anais no momento da evacuação;
o Ponto de Maior Pressão: é o ponto do
canal anal em que a pressão de repouso apresenta o maior valor;
o Comprimento Manométrico do
Canal Anal: valor, em centímetros, do canal anal
funcional, obtido através das pressões de repouso.
A avaliação pós-operatória foi semanal no
primeiro mês e quinzenal no segundo mês, momentos
em que eram observadas a viabilidade do retalho e a
presença de sintomas.
Para análise dos dados , os pacientes
foram divididos em grupo 1 (pré-operatório ) e grupo 2
(pós-operatório).
A análise estatística foi realizada com
intervalo de confiança de 95% e os testes estatísticos
utilizados foram ANOVA (A Parametric Test for
Inequality of Population Means) e Mann-Whitney/ Wilcoxon .
RESULTADOS
A amostra foi representada por cinco (55,55%) pacientes do sexo feminino e quatro (44,4%) do
masculino; com idade média de 37,3 anos, com mínima
de 20 e máxima de 55 anos.
Os pacientes apresentavam, em média, 4,9 anos de evolução do quadro antes do tratamento
cirúrgico; e todos os seis pacientes realizaram
tratamento clínico por, pelo menos, 60 dias antes de
serem submetidos ao avanço de retalho para o
tratamento da fissura anal. Em relação à localização das
lesões, sete (77,77%) eram na linha média posterior,
um (11,11%) na anterior e um (11,11%) na lateral
direita. Todos apresentaram, à manometria,
hipertonia esfincteriana prévia. (Tabela 1)
Key words: Fissure, manometry, chirurgical procedures.
Referências
1. MALLMANN AC; CARVALHO LP; KOSHIMIZU RT
Tratamento da fissura anal. In: Cruz GMG .
Coloproctologia terapêutica. Rio de Janeiro: Revinter LTDA; 2000. 2161-8.
2. MCCALLION K; GARDINER KR. Progress in
the understanding and treatment of chronic anal fissure.
Postgrad Med J 2001;77:753-8.
3. FERREIRA CAB; LACOMBE DLP; MIGUEL W.
Tratamento cirúrgico da fissura anal _ esfincterotomia
ou fissurectomia. Rev Bras Coloproct 1981;3(1):161-7.
4. CRUZ GMG . Propedêutica da constipação intestinal.
In: Cruz GMG Coloproctologia Propedêutica Geral.
Rio de Janeiro: Revinter LTDA; 2000; 656-82.
5. CESAR MAP; JEHÁ MR; FERRETTI CEA; CESAR RP;
PAULA PR; BASSI DG; SPERANZINI MB; ORTIZ JA.
Avaliação manometrica anal pré e pós tratamento da fissura anal crônica
com nifedipina tópica 0,2%. Rev bras Coloproct, 2007;27(2): 185-189.
6. NYAM DC; PEMBERTON JH. Long-term results of
lateral sphincterotomy for chronic anal fissure with
particular reference to incidence of fecal incontinence. Dis Colon
Rectum 1999; 42: 1306_1310
7. LEONG AFPK; SEOW-CHOEN F. Lateral
sphincterotomy compared with anal advancement flap for chronic anal
fissure. Dis Colon Rectum 1995;38:69-71.
Endereço para correspondência:
MARIA AUXILIADORA PROLUNGATTI CÉSAR
Hospital Universitário de Taubaté - Serviço de Clínica Cirúrgica
Av Granadeiro Guimarães, 270 - Centro - Taubaté-SP
CEP: 12.020-130
E-mail: prolungatti@uol.com.br
Recebido em 27/11/2008
Aceito para publicação em 16/02/2009
Trabalho realizado no Hospital Universitário de Taubaté - UNITAU.