ARTIGOS ORIGINAIS
REPARO TRANSPERINEAL DE RETOCELE - AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO, DISPAREUNIA E RECIDIVA PÓS-OPERATÓRIAC
Transperineal Repair for Rectocele - Grade of Satisfaction and Postoperatory Dispareunia and Recurrence
Sinara MÔnica de Oliveira Leite1, Rodrigo GuimarÃes Oliveira2, FlÁvia Fontes Faria2,
AntÔnio Carlos Barros Lima JÚnior2, Fábio Gontijo Rodrigues2, Áurea CÁssia Gualberto Braga1, Geraldo Magela Gomes da Cruz3
1Serviço de Coloproctologia do Hospital dos Servidores do Estado-RJ; 2 Serviço de Endoscopia Digestiva da Casa de Portugal-RJ.
LEITE SMO; OLIVEIRA RG; FARIA FF; LIMA JÚNIOR ACB; RODRIGUES FG; BRAGA ACG; CRUZ GMG. Reparo Transperineal de Retocele _ Avaliação do Grau de Satisfação, Dispareunia e Recidiva Pós-Operatória. Rev bras Coloproct, 2009;29(4): 458-465.
RESUMO: A retocele é uma disfunção pélvica pobremente diagnosticada, apesar de sua prevalência significativa. Seu
reconhecimento é essencial para o tratamento de determinados casos, como constipação refratária. A sintomatologia é vaga, e nem
sempre associada ao prolapso. O tratamento clínico é ineficaz quando utilizado isoladamente. Existem várias técnicas, e dentre elas
a abordagem transperineal pode ser considerada uma opção adequada na correção do prolapso. Nas 12 pacientes objetos de
nosso estudo, houve melhora significativa do padrão evacuatório, uma resposta aceitável no tratamento da dispareunia, com índice
de recidiva tolerável e alto grau de satisfação pós-operatória. A comparação com as demais técnicas ainda exige estudos
comparativos mais significativos, com amostras mais expressivas. Até o momento, qualquer análise comparativa entre as técnicas
cirúrgicas utilizadas pode ser falha.
Descritores: Reparo transperineal, retocele, grau de satisfação, dispareunia, recidiva.
INTRODUÇÃO
Prolapsos de assoalho pélvico (PAP) são
responsáveis por ± 300.000 cirurgias anuais nos
Estados Unidos, gerando um custo de ± 1 bilhão de dólares
ao ano. A mulher apresenta um risco de 11,1%,
durante sua vida, de desenvolver desordem de assoalho
pélvico. Além disso, estima-se que os PAP terão a
incidência aumentada em 45% em um futuro próximo, sendo
considerado, em breve, como principal motivo de
consulta relacionadas aos distúrbios do assoalho pélvico.
A retocele é uma desordem ainda pouco
compreendida, e ainda não há procedimentos
padronizados para diagnóstico. A literatura mundial mostra
grande variação na incidência dos PAP, entre 30 e 93%
das mulheres, variando conforme idade, paridade e tipo
de parto realizado. Além disso, acrescenta-se o fato
de que poucos PAP são sintomáticos.
A abordagem cirúrgica do PAP é uma
opção de tratamento, porém, sabe-se que a resolução da
falha anatômica da musculatura pélvica não
necessariamente elimina os sintomas previamente associados.
A recidiva após cirurgia para abordagem do PAP é
elevada, admitindo Olsen et al. (1997) uma taxa de recorrência pós-operatória de ± 29,9%, sendo uma
das causas dessa alta incidência a grande variedade de
técnicas cirúrgicas utilizadas no reparo de retoceles.
Há poucos trabalhos comparativos (geralmente
retrospectivos e com pequena amostra populacional) entre
as técnicas cirúrgicas empregadas, e uma indefinição
sobre a indicação de determinada técnica para cada
tipo específico de paciente e de morbidade.
O estudo ora proposto objetiva avaliar o grau de satisfação de pacientes submetidas ao "reparo
cirúrgico transperineal de retoceles", assim como
avaliar dispareunia pós-operatória e recidiva de sintomas.
OBJETIVOS
Realizar um estudo retrospectivo visando avaliar o grau de satisfação, resolução de sintomas,
presença de dispareunia e recidiva pós operatória
após reparo transperineal de retocele (RTPR).
MÉTODO
Foram estudados 16 pacientes submetidas ao RTPR no período de 1997 a 2008 (tabela 2). As
pacientes foram contatadas por telefone, sendo
informadas da realização da pesquisa e de seus objetivos,
assim como obtenção verbal de consentimento
informado. Doze pacientes responderam verbalmente a
um questionário padrão, cujas variáveis analisadas foram:
1. Dados gerais (idade, estado civil e raça);
2. Número de partos;
3. Fase do climatério na qual se encontram;
4. Hábito intestinal pré e pós-reparo
cirúrgico;
5. Necessidade de auxílio manual durante
a evacuação;
6. Presença de doenças anais associadas;
7. Histórico de cirurgias prévias;
8. Tempo decorrido desde a abordagem cirúrgica;
9. Atividade sexual;
10. Presença ou não de dispareunia;
11. Grau de satisfação com o reparo
cirúrgico;
12. Recidiva dos sintomas.
RESULTADOS
Das 16 pacientes estudadas conseguiu-se contato telefônico com 12, que concordaram em
responder verbalmente ao questionário proposto.
Idade: a idade média foi de 57,8 anos,
variando de 41 a 88 anos. As pacientes entre 51 e 70
anos representaram 66,7% dos casos. Nenhuma
paciente abordada cirurgicamente tinha menos de 40 anos
de idade (tabela 1).
Raça: 42% das pacientes eram de da
raça branca, respondendo pacientes de cor parda por
58% (tabela 3).
Partos: a média de gestação foi de três
por paciente, variando de 0 a 11 gestações. Quanto ao
tipo de parto realizado, nota-se uma maior prevalência
de partos normais em relação às cesarianas (24
partos normais e 11 cesarianas). Oito das 12 pacientes
estudadas foram submetidas a partos pelas duas
técnicas, e apenas quatro pacientes foram submetidas a
apenas partos naturais (gráfico 1).
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Gráfico 1 - Distribuição das pacientes submetidas à cirurgia para abordagem de retocele entre 1997 e 2008 segundo as modalidades de
partos a que foram submetidas. |
Menopausa: 50% das pacientes já
estavam em climatério (tabela 4).
Hábito intestinal no
pré-operatório: O hábito intestinal pré-operatório das pacientes foi
avaliado quanto à frequência evacuatória e consistência
fecal. Das pacientes avaliadas sete (58,3% dos casos)
apresentavam intervalo evacuatório maior que 3 dias,
variando de 4 a 15 dias. 75% das pacientes
apresentavam fezes ressecadas (gráfico 2, tabela 5). A
necessidade de auxílio manual intravaginal durante o ato
evacuatório ocorreu em 91,7% dos casos (tabela 6).
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Gráfico 2 - Distribuição das pacientes submetidas à cirurgia para
abordagem de retocele entre 1997 e 2008 segundo a frequência
evacuatória em dias, avaliada no pré-operatório.. |
Doenças anais associadas: Apenas
uma paciente (8,3%) apresentava doença anal
associada, tratando-se de doença hemorroidária de
primeiro grau.
Cirurgias prévias: seis pacientes (50%)
das pacientes não apresentavam histórico de cirurgias
anais; 25% admitiram cirurgias anais prévias; 4 paciente
admitiram histerectomia (33,3%), 2 admitiram perineoplastia (16,67%) e uma paciente correção
de cistocele (8,3%) (tabela 7).
Pós-operatório: O tempo de
pós-operatório variou de três meses a nove anos, com média de
3,75 anos. Aproximadamente 42% das pacientes
apresentavam período pós-operatório menor que um ano
(tabela 8).
Hábito intestinal no
pós-operatório: o hábito intestinal foi reavaliado no pós-operatório,
verificando-se que o intervalo evacuatório foi
normalizado em todos os casos, sendo que nenhuma paciente
apresentava intervalo evacuatório maior que 3 dias no
pós-operatório, e em 75% dos casos a evacuação era
diária. Todas as pacientes apresentavam fezes de
consistência pastosa (gráfico 3, tabela 09) e nenhuma
paciente necessitava de ajuda manual intravaginal
durante as evacuações.
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Gráfico 3 - Distribuição das pacientes submetidas à cirurgia para
abordagem de retocele entre 1997 e 2008 segundo a frequência
evacuatória em dias, avaliada no pós-operatório. |
Prolapso mucoso no
pós-operatório: nenhuma paciente apresentou prolapso mucoso após
correção cirúrgica da retocele. Apenas uma paciente
(11%) desenvolveu doença hemorroidária após a
abordagem cirúrgica.
Vida sexual e dispareunia: nove
pacientes (75%) ainda apresentam vida sexual ativa, e
destas dois terços não se queixavam de dispareunia,
mesmo na presença de retocele. Das três pacientes que
se queixaram de dispareunia duas relataram tal
sintoma antes da correção cirúrgica e uma antes e mesmo
após a correção da retocele. O grau da dor foi
classificada através de uma escala de notas numerada de 1 a
5, sendo a nota 1 para dor leve e nota 5 para dor
insuportável. Das três pacientes que apresentaram
dispareunia duas queixaram-se de dor grau 2 e uma de dor grau 5.
Recidiva dos sintomas: não houve recidiva
dos sintomas em 75% das pacientes. Os três casos de
recidivas ocorreram após seis meses, dois anos e três
anos, respectivamente, após a correção cirúrgica da retocele.
Grau de satisfação: todas as
pacientes (100%) afirmaram um grau de satisfação
adequado para a cirurgia a que foram submetidas (tabela 10).
DISCUSSÃO
A retocele consiste na herniação da parede
anterior do reto através da parede posterior da vagina,
de incidência controversa. Estudos demonstram que 30
a 93% das mulheres avaliadas em caráter
ambulatorial apresentam certo grau de prolapso de órgãos
pélvicos11. Entretanto, esta estatística não é a vivenciada no
cotidiano, sendo altamente subestimada, já que são
diagnosticados apenas os casos sintomáticos. Além do mais,
na maioria dos casos detectados, o prolapso é pequeno,
não alcançando o intróito vaginal. Os casos de retocele
grau III (aqueles que ultrapassam o intróito vaginal) são
evidenciados em apenas 5% dos casos10. Entretanto,
dentre as pacientes que procuram auxílio médico com
queixas de distúrbios do assoalho pélvico, 20 a 80%
das mesmas apresentam algum grau de retocele, que
pode ser ou não a causa dos
sintomas1. A retocele é encontrada em 15% das pacientes com constipação
refratária ao tratamento
clínico1.
A patogenia também ainda é discutida.
Muito se avalia sobre a existência anatômica do
septo retovaginal, também denominado fáscia endopélvica
ou fáscia de Denonvillier. Trata-se de uma estrutura
oriunda da fusão das duas paredes do fundo de
saco peritonial embriológico, composta de
tecido fibromuscular que recobre a parede posterior da
vagina e se fixa em estruturas adjacentes, oferecendo
sustentação aos órgãos pélvicos e exercendo função
de barreira contra o prolapso. Uma das hipóteses para
a patogênese da retocele seria uma falha na
fáscia retovaginal, fato comprovado por Richardson em
estudos realizados em
cadáveres12.
No presente estudo, foram analisadas 12 pacientes submetidas a reparo transperineal através de
plástica dos músculos elevadores do ânus, sem uso
de prótese. O grupo alocado apresentava faixa etária
variando de 41 a 88 anos, com média de 57,3 anos.
A maioria das mulheres era casada e da raça parda.
Dos 12 casos estudados, apenas uma era nulípara. Aproximadamente dois terços das
pacientes multíparas foram submetidas a no mínimo 1 parto
vaginal, com média de 2 partos normais por paciente.
Tal achado favorece a hipótese de que a
multiparidade, principalmente quando associada ao parto vaginal,
predispõe ao surgimento de retoceles devido a
estiramento das estruturas pélvicas na passagem do neonato
pelo canal vaginal, podendo cursar com lacerações da
fáscia retovaginal.
Associado a multiparidade, nota-se a maior prevalência dos casos (50% das pacientes
estudadas) em mulheres menopausadas. O envelhecimento e
a disfunção hormonal estão associados a uma menor
produção de colágeno, além de uma menor
elasticidade dos tecidos frouxos. Assim, existe maior risco
de lacerações da fáscia retovaginal e
menor sustentabilidade dos órgãos pelo assoalho pélvico,
predispondo ao prolapso.
A sintomatologia é vaga e, quando presente,
é importante o diagnóstico diferencial. A presença
de retocele não necessariamente significa que esta seja
a causa dos sintomas de disfunção pélvica.
Retoceles avançadas estão associadas a múltiplos e
inespecíficos sintomas, incluindo dificuldade e esforço
evacuatório, constipação, massa vaginal durante a evacuação,
dor e sangramento retal, sensação de evacuação
incompleta, mucorréia, soiling e dispareunia.
Estudos referem que 75 a 100% das pacientes portadoras de retocele são constipadas crônicas, o
que é caracterizado por intervalo evacuatório maior que
3 dias e fezes de consistência
ressecada1. A estatística obtida com este estudo refere que 58,33% das
pacientes apresentam intervalo evacuatório maior que 3
dias (variando de 4 a 15 dias), e 75% das mesmas
tinham fezes de consistência ressecada.
A necessidade de auxílio manual
intravaginal durante a defecação é um achado comum,
ocorrendo em 20 a 75% dos casos1. Em estudo publicado por
Fisher et al, a queixa de digitação ocorreu em um terço
dos casos avaliados2. É a sintomatologia mais importante,
e a que define a indicação do tratamento cirúrgico
da retocele. Neste estudo, notou-se uma incidência
elevada deste sintoma, ocorrendo em 91,67% das pacientes.
O histórico de cirurgias pélvicas e perineais
tem grande influência na patogenia e nos resultados da
correção cirúrgica de retocele. A necessidade de
cirurgias prévias no assoalho pélvico, tais como
perineoplastia e cirurgias anais, já sugere um enfraquecimento
das estruturas de sustentação, elevando a probabilidade
de desenvolvimento de retocele. Cirurgias pélvicas,
tais como histerectomia e correção de cistocele
envolvem dissecção pélvica, com lesão de estruturas de
sustentação por vezes já atrofiadas, predispondo também
ao surgimento de prolapsos. Das pacientes
analisadas, 62,5% já haviam sido submetidas a alguma
cirurgia pélvica ou perineal, dentre elas histerectomia,
correção de cistocele, cirurgias anais e perineoplastia.
O resultado funcional do tratamento de retocele é altamente dependente da seleção dos
pacientes. Deve-se abordar apenas os casos de retoceles
sintomáticas. O uso de procinéticos e dieta de alto resíduo
é descrito na literatura e pode amenizar os
sintomas obstrutivos1,2. Porém, o tratamento clínico é pouco
eficaz quando utilizado isoladamente.
Várias técnicas cirúrgicas são descritas,
todas evidenciando resultados satisfatórios. Não existe
uma única técnica que se sobreponha às demais.
Estudos demonstram que ginecologistas têm preferência
pela abordagem transvaginal, porém esta apresenta
maior incidência de dispareunia pós-operatória (25% dos
casos), freqüente necessidade de reoperação e baixa
eficácia na resolução da disfunção
evacuatória1,2,3,4. Coloproctologistas geralmente utilizam o
reparo transanal, seja através de sutura obliterativa
(técnica de Block), reparo transretal com plicatura da
camada muscular do reto (procedimento de Sarles) ou
plicatura grampeada da mucosa retal redundante
(STARR procedure)1,2,3,4. Entretanto, devido a grande
manipulação anal envolvendo dilatação esfincteriana,
existe um maior índice de lesões e maior risco de
incontinência anal pós-operatória, além de não
permitir esfincteroplastias associadas, estando
contraindicada em pacientes com incontinência fecal. Para esses
casos, geralmente se reserva a técnica por
acesso transperineal. Estudos demonstram que não há
benefício adicional com o uso de próteses no que diz
respeito aos resultados
pós-operatórios8,13.
A técnica utilizada no presente estudo foi
o reparo transperineal com plástica da
musculatura elevadora do ânus e dos músculos perineais.
Consiste em incisão transversal perineal, com dissecção
através do septo retovaginal até a cúpula vaginal,
próximo ao colo uterino, identificando a falha entre os
músculos elevadores do ânus. Posteriormente, realiza-se
a plicatura dos elevadores com fio de absorção
lenta (poliglactina 1) até o nível do anel anorretal,
fechamento da musculatura perineal e da pele com pontos
separados. Eventualmente, resseca-se a mucosa vaginal
redundante.
O tempo de pós-operatório das pacientes
avaliadas foi de, em média, 3,75 anos, variando de 3
meses a 9 anos. A maioria dos estudos apresenta curto
período de acompanhamento
pós-operatório2,3,5,
geralmente menor que 3 a 4 anos.
Na reavaliação pós-operatória do hábito
intestinal, o intervalo evacuatório de todas as pacientes
foi menor que 3 dias, associadas a fezes pastosas.
Associado a isso, a necessidade de digitação
intravaginal durante o ato evacuatório foi resolvido em 100%
dos casos. Em trabalho publicado por
Fischer2,3, a técnica que apresenta a melhor resposta na correção de
distúrbios evacuatórios é a abordagem
transperineal; 87,5% dos casos apresentaram melhora do
padrão evacuatório na abordagem transperineal, enquanto
que 57,14% na abordagem transvaginal, e 44,44% na transretal. A digitação transvaginal, avaliada no
mesmo trabalho, foi resolvida em apenas 62,5% dos
casos após abordagem transvaginal, e em 25% dos casos
na abordagem transretal. Em revisão publicada por
Kahn4, a melhora da disfunção evacuatória com a
abordagem transretal variou entre 46 e 84% dos casos. Após
reparo transperineal com uso de prótese,
Mercer-Jones5 constatou que 31,81% das pacientes ainda
apresentavam constipação, e que 45,45% das mesmas
ainda necessitavam de digitação intravaginal para auxílio
na defecação.
Nenhuma paciente deste estudo apresentou prolapso mucoso, seja anal ou vaginal. Como já
relatado na técnica, raros foram os casos nos quais foi
necessária ressecção vaginal. Em nenhum caso foi
realizada ressecção de mucosa retal redundante.
Assim, de acordo com estes dados, pode-se supor que
a ressecção de mucosa retal redundante não é
benéfica, além de trazer riscos como deiscência de sutura e
septicemia, como já relatado na abordagem
transretal2,3.
Dentre as pacientes sexualmente ativas, aproximadamente 33% apresentavam queixa de
dispareunia. Após a correção cirúrgica transperineal, apenas 1
(um terço dos casos sintomáticos) manteve o sintoma
no pós-operatório, classificando a dor como leve; em
nenhum caso foi constatada dispareunia em
pacientes previamente assintomáticas. Em revisão publicada
por Geoffrey7, após abordagem transvaginal, a
dispareunia se manteve entre 25 e 68,66% dos casos; dentre
os casos resolvidos, houve recidiva do sintoma de 0 a
7%. Na abordagem transretal, os resultados foram
frustrantes. A freqüência da dispareunia aumentou em 2
trabalhos analisados, com incidência de 9,8 a
49,44%. Sehapayak14 constatou que 9,8% das pacientes
previamente sem dispareunia desenvolveram o mesmo
após correção transretal da retocele.
Boccasanta8 também demonstra piora da dispareunia após correção
transretal da retocele.
Não foram constatadas complicações
pós-operatórias no presente estudo.
O grau de satisfação obtido com este estudo
foi adequado, já que 100% das pacientes relataram-se
satisfeitas com o resultado após abordagem
transperineal. Tal fato demonstra que, mesmo com a queixa
de dispareunia pós-operatória em 1 caso, e recidiva em
25% dos casos, os sintomas prévios à correção foram,
no mínimo, amenizados. Estudos demonstram grau de
satisfação adequado com a técnica transperineal, de
cerca de 90% de
satisfação2,3. A abordagem transanal foi
a que apresentou piores resultados, com satisfação
de aproximadamente 78% dos casos2,3.
Especificamente no STARR procedure, Slim et al mostram um grau
de satisfação de 85%15. Em estudo analisando a
técnica transperineal associada a uso de prótese sintética, o
grau de satisfação foi de
35,71%5.
CONCLUSÃO
Houve melhora significativa do padrão evacuatório, uma resposta aceitável no tratamento
da dispareunia, com índice de recidiva tolerável e alto
grau de satisfação pós-operatória. A comparação com
as demais técnicas ainda exige estudos comparativos
mais significativos, com amostras mais expressivas. Até
o momento, qualquer análise comparativa entre as
técnicas cirúrgicas utilizadas pode ser falha.
ABSTRACT: Rectocele is a poorly diagnosed pelvic dysfunction, despite its significant prevalence. Its recognition is essential
for the treatment of certain cases as refractory constipation. The symptoms are vague and not always associated with
prolapse. Clinical treatment is ineffective when used alone. There are several techniques, being the transperineal approach an
appropriate option for the correction of prolapse. The target of this data is a group of 12 female patients with rectocele: they
experienced significant improvement in the defecation standard, an acceptable response in the treatment of dyspareunia, with
acceptable recurrence rate and high degree of satisfaction after surgery. The comparison with other techniques still requires
significant further comparative studies with samples more expressive. To date, any comparative analysis between the surgical
techniques used may be failure.
Key words: Retocele, Surgical Repair.
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Endereço para correspondência:
Sinara Mônica de Oliveira Leite
Av. do Contorno 4747/912, Serra
CEP. 30110-090
Contato: 3225-1437
E-mail: sinara.monica@uol.com.br
Recebido em 03/06/2009
Aceito para publicação em 11/08/2009
Trabalho realizado pelo Grupo de Coloproctologia da Santa Casa de Belo Horizonte e Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais.