ARTIGOS ORIGINAIS
COLONOSCOPIA COM POLIPECTOMIA: ANÁLISE CRÍTICA DE FATORES DE RISCO E COMPLICAÇÕES
Colonic Snare Polipectomy: Critical Analysis of Risk Factors and Complications
Edson Jurado da Silva1 2; Alexandre Pelosi2; GlÁucia Freitas2; Eleodoro Almeida1
1Serviço de Coloproctologia do Hospital dos Servidores do Estado-RJ; 2 Serviço de Endoscopia Digestiva da Casa de Portugal-RJ.
RESUMO: Objetivo: Analisar complicações de polipectomia com alça ditérmica em cólon. Pacientes e Métodos: Estudo retrospectivo de polipectomias em colonoscopias realizadas em dois hospitais de 2001 a 2007. Teste t de Student foi usado para média, desvio padrão e qui-quadrado para números absolutos. P< que 0,05 foi considerado significativo. Resultados: Foram 1687 polipectomias em 8447 colonoscopias. Sangramento imediato em 24 (11,8%) em pólipos maiores do que 2 cm contra 1 (0,07%) em menores p<0,01. Somente 1, maior que 2 cm, (0,49%) necessitou de cirurgia para controle do sangramento p<0,01. Sangramento tardio em 7 (3,4%), todos maiores que 2 cm p<0,01. Perfuração em 6 (2.9%), todas em cólon direito. Não houve necessidade de cirurgia. A idade foi 59,8±6,7 para sangramento imediato, 60±9,8 para tardio e 63,8±16,3 para os que não sangraram p>0,05. Síndrome pós-polipectomia em 6 (0,35%). Ressecção fatiada somente em maiores que 2 cm, 89/116 (77%) sésseis e 11/87 (13%) pediculados p<0,01. Carcinoma invasivo em 40 adenomas maiores que 2 cm (19,7%). Conclusão: Polipectomia com alça é segura, sangramento a complicação mais comum, relacionada ao tamanho da base. Perfuração vem a seguir. Ambas tem tratamento endoscópico prioritário.
Descritores: Cólon, colonoscopia, pólipo, polipectomia, complicação.
INTRODUÇÃO
Adenoma é precursor do câncer
colorretal1-2 e a sua remoção serve como
prevenção3,4,5,6. A intenção deste estudo é de avaliar os efeitos adversos
da polipectomia realizada com alça diatérmica.
PACIENTES E MÉTODOS
Analisamos de forma retrospectiva 1687 polipectomias com alça diatérmica realizadas em
8447 colonoscopias em duas instituições médicas no
período de 2001 a 2007. Duzentos e três pólipos eram
maiores do que 2 cm de diâmetro. Teste t de Student foi
utilizado para análise de média e desvio padrão e
qui-quadrado para números absolutos. P < que 0,05 foi
considerado significante. As grandes lesões sésseis foram
abordadas por técnica combinada, isto é, polipectomia
convencional com alça diatérmica complementada
por mucosectomia para retirada completa e segura das
margens. Não abordamos neste estudo ressecções de
lesões planas ou plana-elevadas por mucosectomia.
RESULTADOS
Em 1687 polipectomias, 203 foram para
pólipos maiores do que 2 cm, considerados grandes, sendo
que o maior deles tinha10 cm de diâmetro.
A tabela 1 mostra a incidência de
sangramento imediato quando comparamos o tamanho dos pólipos.
Sangramento tardio, aquele que ocorreu
após 24 h do procedimento pode ser visto na tabela 2.
Somente um paciente que sangrou necessitou de tratamento cirúrgico, todos os demais, quer
tenham tido sangramento imediato ou tardio, tiveram
tratamento endoscópico eficaz e o único operado tinha pólipo
maior do que 2 cm de diâmetro.
Em 1687 polipectomias com alça
diatérmica, ocorreram perfuração em 6, todas em pólipos
localizados em ceco e cólon ascendente, sendo o perfil
dos pólipos descritos na tabela 3. Todas as perfurações
tiveram conduta conservadora.
Síndrome pós polipectomia também ocorreu
em pólipo grande e é apresentada na tabela 4.
Nos pólipos maiores do que 2 cm de
diâmetro a polipectomia fatiada, ou em
piecemeal, foi mais freqüente nos sésseis do que nos pediculados, e isto
pode ser visto na Tabela 4. Os pólipos menores do que 2
cm tiveram polipectomia em peça única.
As idades dos pacientes que apresentaram sangramento pós polipectomia estão apresentadas
na tabela 5.
Complicação inusitada ocorreu em uma
paciente (0,05%), correspondendo a fratura não
percebida da alça de polipectomia, acarretando fixação da
cesta, basket, no pólipo ainda fixo, contornado facilmente
com o uso de um segundo aparelho com corte do pedículo íntegro com auxílio do papilótomo
de Huibregtse, introduzido pelo canal de
instrumentação do segundo endoscópio, na realidade
um esofagogastroduodenoscópio.
A presença de adenocarcinoma invasivo em adenoma ocorreu em 40 pólipos (19,7%), todos
maiores que 2 cm de diâmetro.
DISCUSSÃO
Os pólipos de cólon provenientes da
mucosa, podem ser classificados quanto ao seu
aspecto macroscópico em pediculados e sésseis e em
função do tamanho em grandes, maiores do que 2 cm
e gigantes, quando acima de 3 cm de
diâmetro7,8,9. Tivemos 203 que chamamos de grandes, com
tamanho de 2 a 10 cm de diâmetro. Os pólipos
menores do que 2 cm de diâmetro foram todos
ressecados em peça única, porém os grandes, tiveram boa
parcela deles ressecados em piecemeal, fatiados,
como podemos ver na Tabela 5. Experiência semelhante
é vista por outros autores10,11. Diante de
pólipo pediculado gigante, fazemos o possível para
ressecá-lo em peça única, colocando a sua base em
posição tal que a negociação da alça com relação a
extremidade cefálica se faça com perfeição, cuidando
para evitar que fique presa apenas parte da
extremidade cefálica do mesmo ou eventualmente parte do
próprio cólon figuras 1, 2 e 3. Nos pólipos sésseis ou
de base larga, sobretudo nos gigantes, a retirada
inteira é bem mais problemática. As vezes não
conseguimos se quer identificar a base com segurança.
Analisamos sempre a extremidade cefálica, sua
textura, consistência, a presença de úlcera e se o
aspecto não for francamente favorável a
adenocarcinoma, optamos pela realização de macrobiópsia com
alça diatérmica, bem melhor do que avaliação de
lesão vegetante vilosa por simples biópsias com pinças
convencionais. Em função do aspecto vivenciado no
momento deste procedimento, já que durante
a macrobiópsia, muitas vezes a base fica visível e
portanto se julgarmos factível a possível retirada da
lesão, damos continuidade a realização da
polipectomia fatiada. Sempre complementada por
técnica conjugada, isto é, a combinação com
mucosectomia para retirada completa e segura das margens da
lesão, como podemos ver nas figuras 4, 5, 6, 7, 8 e
9. Se no controle endoscópico encontramos lesão
residual e for benigna, tornamos a ressecar, porém
agora usando a técnica da mucosectomia figuras 10,
11, 12 e 13.
Figura 1 - Base da lesão Pólipo pediculado |
Figura 2- Apenas o pedículo foi laçado. |
Figura 3 - Peça retirada inteira |
Figura 4 - Pólipo séssil |
Figura 5 - Polipectomia em piecemeal |
Figura 6 - Mucosectomia para retirada das margens. |
Figura 7 - Infiltração da margem para retirada segura. |
Figura 8 - Final do procedimento. |
Figura 9 - Peça retirada. |
Figura 10 - Adenoma tubulo-viloso. |
Figura 11 - Base da lesão após o término do procedimento |
Figura 12 - Lesão residual 3 meses após: Agora mucosectomia. |
Figura 13 - Ausência de lesão residual 3 meses após.. |
CONCLUSÕES
Polipectomia com alça diatérmica é
procedimento seguro, sendo sangramento a complicação mais
freqüente, relacionado ao tamanho da base do pólipo e geralmente
acessível a tratamento endoscópico. Perfuração vindo a
seguir, tendo tratamento conservador como primeira opção.
ABSTRACT: Purpose: The aim of this study was to evaluate adverse events from snare polypectomy. Methods: We retrospectively analysed the rate of complications of 1687 snare polypectomies carried out in 8447 colonoscopies between 2001 and 2007 at two Medical Institutions. Student t test was used for statistical analysis of mean and chi-square to compare absolute numbers. A significant p-value was defined as < 0,05. Results: Of the 1687 colonoscopic polypectomies 203 were performed in polyps larger than 2 cm in diameter ( range 2-10 cm ). In this group 24 (11,8%) had immediate bleeding, against 1 ( 0,07%) smaller than 2 cm p<0,01. Only one, larger than 2 cm, needed surgery to control bleeding episod p<0,01. Delayed bleeding occurred in 6 (0,35%).None required surgery. The age group for bleeding post-polypectomy did not differ, being 59,8±6,7 for immediate bleeding, 60±9,8 for delayed and 63,8±16,3 for no bleeding p>0,05.Post-polypectomy syndrome occurred in 6 patients (0,35%). In polyps larger than 2 cm, piecemeal resection was performed more often in sessile than in pedunculated ones 89/116 ( 77%) versus 11/87 (13%) p<0,01. Invasive carcinoma was present in 40 adenoma larger than 2 cm (19,7%). Conclusion: Snare polypectomy is safe procedure, being bleeding the most common complication, related with polyp size mainly its base, treated most of the time endoscopically. Perforation being the next, treated too without surgery.
Key words: >Colon, Colooscopy, Polyp, Polypectomy, Complication.
Referências
1. Neklalson DW, Thorpe BL, Fernandez A, Tumpabura
A, Boucher K, Garibotti G et al. Colonic adenoma risk in
familial colorectal câncer _ a study of six extended kindreds. Am
J Gastroenterol 2008;103(10):2577-84.
2. Nahas SC, Imperiale AR, Araujo SE, Aisaka AA,
Sobrado Junior CW, Habr-Gama A et al.Villous and
tubulovillous adenomas of the colon and rectum.Results in 30 patients.
Rev Hosp Clin Fac Med São Paulo 1998;53(4):162-8.
3. Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, Sturmer T,
Hoffmeister M. Case-control study supports extension of
suveillance interval after colonoscopic polypectomy to at least 5 yr.
Am J Gastroenterol 2007;102(8):1739-44.
4. Heldwein W, Dollhop M, Rosh T, Meining A,
Schmidtsdorff G, Hasford J et al. The Munich polypectomy study (
MUPS): prospective analysis of complications and risk factors in
4000 colonic snare polypectomies. Endoscopy
2005;37(11):1116-22.
5. Jameel JK, Pillinger SH, Moncur P, Tsai HH, Duthie
GS. Endoscopic mucosal resction in the management of large
colo-rectal polyps. Colorectal Dis 2006;8(6):497-0.
6. Nahas SC, Bringel RW, Sobrado Junior CW, Nahas CS,
Borba MR, Araujo SE et al. Diagnostic colonoscopy.
Arq Gastroenterol 1999;36(2):72-6.
7. Consolo P, Luigiano C, Strangio G, Scaffidi MG,
Giacobbe G, Di Giuseppe G et al. Efficacy, risk factors
and complications of endoscopic polypectomy: ten
year experience at a single center. World J
Gastroenterol 2008;14(15):2364-9.
8. Dell`Abate P, Losca A, Galimberti A, Piccolo P, Soliani
P, Foggi E. Endoscopic tretment of colorectal
benign-appearing lesions 3 cm or larger: techniques and outcome. Dis
Colon Rectum 2001;44(1):112-8.
9. Overhiser AJ, Rex DK. Work and resources needed
for endoscopic resection of large sessile colorectal polyps.
Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5(9):1076-9
10. Settz U, Bohnacker S, Seewald S, Thonke F, Soehendra
N. Long-term results of endoscopic removal of large
colorectal adenomas. Endoscopy 2003;35(8):S41-4.
11. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, Menke D, Kockerling
F, Wermann T. Endoscopic snare resection of large colonic
polyps: how far can we go? Int J Colorectal Dis 2003;18(2):131-5
12. Silva EJS, Pinho PRA. Pólipos do intestino grosso e seu
potencial de malignidade. GED 1991;10(2):36-0.
13. Selcuk H, Korkmaz M, Kanbay M, Tore E, Sumer H, Unal
H et al. Total colonic polyp diameter: a marker for the risk
of malignancy. Hepatogastrenterology 2008;55(84):936-9.
14. Mehran A, Jaffe P, Efron J, Vernava A, Liberman
MA. Colonoscopy: why are general surgeons being excluded?
Surg Endosc 2003;17(12):1971-3.
15. Viiala CH, ZimmermanM, Cullen DJ,
HoffmanNE. Compliction rates of colonoscopy in an Australian
teaching hospital environment. Intern Med J 2003;33(8):355-9
16. Dafnis G, Ekbom A, Pahlman L, Blomqvist P. Complications
of diagnostic and therapeutic colonoscopy within a
defined population in Sweden. Gastrointest Endosc 2001;54(3):302-9.
17. Drobowolski S, Dobosz M, Babicki A, Glowacki J, Nalecz
A. Blodd supply of colorectal polyps correlates with risk
of bleeding after colonoscopic polypectomy.Gastrointest
Endosc 2006;63(7);1004-9
18. Kim HS, Kim TI, Kim WH, Kim YH, Yang SH, Myung SJ
et al. Risk factors for immediate postpolypectomy bleeding
of the colon: a multicenter study. Am J
Gastroenterol 2006;101(6):1333-41
19. Sawhney MS, Salfiti N, Nelson DB, Lederle FA, Bond
JH. Risk factors for severe delayed postpolypectomy
bleeding. Endoscopy 2008;40(2):115-9
20. Watabe H, Yamaji Y, Okamoto M, Kondo S, Ohta M,
Ikenoue T et al. Risk assessment for delayed hemorrhagic
complication of colonic polypectomy: polyp-related factors and
patient-related factors. Gastrointest Endosc 2006;64(1);73-8
21. Ker TS, Wasserberg N, Beart RW. Colonoscopic
perforation and bleeding of the colon can be treated safely without
surgery. Am Surg 2004;70(10):922-4
22. Orsoni P, Berdah S, Verrier C, Caamano A, Sastre B,
Boutboul R et al. Colonic perforation due to colonoscopy: a
retrospective study of 48 cases. Endoscopy 1997;29(3):160-4.
Endereço para correspondência:
Edson Jurado da Silva
Rua Rodolfo de Souza, 105
Vila Isabel, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
CEP: 20551-270
Tel./Fax.: (21) 2520-5115 / (21) 2293-5451
E-mail: edsonjurado@alternex.com.br
Recebido em 19/03/2009
Aceito para publicação em 28/04/2009
Tratalho realizado no Serviço de Coloproctologia do HSE-RJ e no Serviço de Endoscopia Digestiva da Casa de Portugal - RJ.