ARTIGOS ORIGINAIS
DIAGNÓSTICO DE HPV ANAL EM MULHERES COM NIC: PREVENÇÃO DE CÂNCER DO ÂNUS?
Anal HPV Diagnosis in Women with NIC: Anal Cancer Prevention?
Alice Capobiango1; Agnaldo Lopes da Silva Filho2; Tarcizo Afonso Nunes3
1Mestra em Cirurgia pela UFMG, Coordenadora do Serviço de Coloproctologia do Hospital Luxemburgo, Pesquisadora Associada do NUPAD; 2 Prof. Adjunto-Doutor do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMUFMG; 3 Prof. Associado do Departamento de Cirurgia da FMUFMG.
RESUMO: Os objetivos deste estudo foram avaliar a frequência de HPV anal em pacientes com neoplasia intraepitelial cervical (NIC), verificar a concordância entre os subtipos encontrados nos dois locais e investigar os fatores que influenciaram a ocorrência de HPV anal em mulheres com NIC sem evidências clínicas de imunodepressão. Foram avaliadas 52 mulheres com idades entre 16 e 72 anos e diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical graus I, II e III. A identificação do DNA (ácido desoxirribonucleico) do HPV e de sete subtipos dos vírus foi realizada por meio da reação em cadeia da polimerase (PCR) em material colhido no ânus e colo uterino. Foram pesquisados fatores que poderiam contribuir para a infecção anal, como paridade, número de parceiros, tabagismo, manipulação e coito anal e o tipo de doença ginecológica. Das 52 mulheres, foi diagnosticado HPV na região anal em 25 (48%), das quais 23 (44%) também apresentavam HPV no colo uterino - resultado significativo para existência do HPV em portadoras de NIC. Em 16 (31%) o HPV foi diagnosticado somente no colo uterino e em 11 (21%) não foi identificado em colo ou ânus. Houve associação significativa nas variáveis paridade (p=0,02) e número de parceiros (p=0,04). Concluiu-se que: as mulheres com HPV genital têm mais probabilidade de serem acometidas por HPV anal; não há concordância unânime entre os subtipos do HPV do colo do útero e do ânus e a paridade e o número de parceiros contribuem para aumentar a incidência de HPV anal nas mulheres sem imunodeficiência e com HPV cervical.
Descritores: Papilomavírus humano (HPV), Doenças do ânus/virologia, Colo uterino. Reação em cadeia da polimerase (PCR), Neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
INTRODUÇÃO
A infecção pelo papilomavírus humano
(HPV) acomete pessoas de qualquer idade, embora seja
mais comum em jovens, provavelmente devido a mais
atividade sexual nesse período. Sua associação com o
vírus da imunodeficiência adquirida pode atingir 62%
dos casos1.
A associação entre HPV de alto risco
e neoplasia de ânus em homens e mulheres com imunodeficiência ou imunossupressão está
confirmada e as medidas relacionadas à vigilância estão
padronizadas1-3. Em pacientes sem imunodeficiências,
entretanto, essa associação ainda não está esclarecida,
o que pode contribuir para a falta de normas
adequadas para diagnosticar o HPV e prevenir o câncer de
ânus4-6. A frequência do câncer de ânus antes
considerada baixa encontra-se atualmente em elevação
considerável, principalmente o carcinoma de células
escamosas (CCE). Concomitantemente a esse fato, tem sido
constatado o aumento das infecções anogenitais
por papilomavírus humano, que acomete 20% da
população mundial sexualmente
ativa7. A relação causal
entre esse vírus e o câncer do colo do útero e do
ânus está
estabelecida1,8,9. Esses fatos têm motivado a
inclusão dessa doença como sexualmente
transmissível, o que justifica a necessidade de adoção de medidas
de vigilância nas clínicas de doenças sexuais,
ginecológicas e
urológicas10,11. O câncer de ânus, quando
diagnosticado no estágio inicial, torna possível a cura
sem necessidade de tratamento cirúrgico, mas no
estágio avançado é necessária a amputação abdominoperineal.
Preocupados com possíveis neoplasias
anais, alguns ginecologistas têm encaminhado pacientes
com HPV genital para pesquisar infecção anal. Essa
conduta, entretanto, ainda é pouco empregada nas
pacientes sem queixas anais, devido às dúvidas sobre a
validade do exame proctológico. Os dados disponíveis
na literatura a respeito da concomitância de infecções
nos diferentes sítios da região anogenital em mulheres
HIV positivo são escassos e mais ainda em pacientes
sem imunodeficiências, o que impossibilita responder a
esta questão com
segurança4. Diante desses questionamentos, esta pesquisa se propôs a: avaliar
se mulheres clinicamente imunocompetentes, sem
evidências clínicas de doença anal e com NIC têm mais
probabilidade de contaminação anal por esses vírus;
verificar se há concordância entre os subtipos de
HPV encontrados nas regiões genital e anal; e
identificar fatores que possam influenciar a ocorrência de
HPV anal.
PACIENTES E MÉTODO
Foi realizado estudo prospectivo sobre a presença de HPV anal em mulheres atendidas no
Hospital Mário Pena e Ambulatório Carlos Chagas do
Hospital das Clínicas da UFMG, no período de janeiro
a dezembro de 2007. O projeto da pesquisa foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da
UFMG, parecer nº ETIC 394/07, e Comitê de Ética em
Pesquisa da Fundação Mário Pena, parecer nº 17/2005.
O estudo incluiu 52 mulheres com idades entre 16 e
72 anos (mediana de 39±16,0), sendo nove (17,3%)
negras, 12 (23,0%) pardas e 31 (59,7%) brancas.
Elas foram avaliadas por meio de anamnese e exame
físico, incluindo exame ginecológico e proctológico, com
a participação da autora da pesquisa em todos os
casos. Foram incluídas as pacientes com diagnóstico
prévio ou atual de neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
graus I, II e III e ausência de sinais e sintomas
compatíveis com HPV anal. Foram excluídas as que tinham as
seguintes características: prurido, verrugas e/ou
lesões com evidência de HPV à inspeção anal; uso
de imunossupressores; diagnóstico de imunodeficiência
de qualquer etiologia; sensibilidade à lidocaína;
gestantes; procedimentos cirúrgicos em ânus nos três meses
anteriores e recusa em participar da pesquisa.
Na anamnese foram enfatizadas as informações sobre os possíveis fatores de risco para contrair
a infecção, tais como: tabagismo, paridade, início das
atividades sexuais, número de parceiros, coito e/ou
manipulação anal e doença ginecológica, ou seja, queixas
e hábitos que pudessem estar relacionados com a
infecção anal por HPV.
O exame ginecológico e o proctológico
foram realizados na mesma consulta. Depois da inspeção
e colocação do espéculo vaginal, coletou-se material
em colo uterino, empregando-se escova de citologia
vaginal. Em seguida, procedeu-se ao exame
proctológico, iniciando-se com a inspeção anal, coleta de
material com escova de citologia vaginal e anuscopia
com magnificação de imagens, orientada pela
ginecologia. O material obtido nesses exames foi acondicionado
em solução de cloreto de sódio 0,9% para pesquisa do
HPV por meio da técnica de reação em cadeia da
polimerase (PCR) e se o vírus correspondia aos subtipos 6, 11,
16, 18, 31, 33, 35.
Durante o exame ginecológico e
proctológico associados à magnificação de imagens, foram
colhidos espécimes de lesões macroscópicas, para
exame anatomopatológico pelo método de
hematoxilina-eosina.
Variáveis estudadas e testes estatísticos
Frequência de HPV anal na presença
de neoplasia intraepitelial cervical, expressa em
porcentagem pelo teste do qui-quadrado;
frequência e subtipos de HPV anal em
mulheres com NIC e sem evidências de doença anal
expressa em porcentagem e teste do qui-quadrado;
influência dos fatores de risco para contrair
a infecção por meio de regressão logística
(análise bivariada).
Todos os dados obtidos na pesquisa foram codificados e digitados em banco de dados no
programa Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) para Windows versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL,
EUA), que desenvolveu os cálculos. A frequência dos
resultados foi analisada, em termos probabilísticos, por
meio do teste do qui-quadrado, de acordo com o
método descrito por Soares e Siqueira
(1999)12, uma vez que as variáveis são dicotômicas e não-paramétricas.
Fixou-se o nível de significância em p<0,05, para
aceitar as diferenças entre os grupos do experimento. O
número de pacientes avaliadas representa uma
amostra considerada significativa para o estudo da
prevalência do HPV anal em mulheres com infecção em colo
de útero.
RESULTADOS
Presença de HPV anal em mulheres com infecção genital por esse vírus
Das 52 mulheres, o HPV foi diagnosticado concomitantemente na região anal e colo uterino
em 23 (44%). Em 16 (31%), apenas no colo uterino;
em duas (4%), apenas no ânus; e em 11(21%), em
nenhuma das duas regiões. Houve, portanto, associação
significativa entre o HPV anal e no colo uterino
(p=0,008). O risco relativo de HPV anal é 3,83 vezes mais
alto nas pacientes com essa infecção genital em
comparação àquelas sem essa infecção (Figura 1).
Figura 1 - Pesquisa do HPV na região anal e colo uterino em mulheres com NIC (n=52). HPV – Papilomavírus humano, NIC – Neoplasia intraepitelial cervical. Associação HPV anal vs. HPV colo uterino: p=0,008 (teste quiquadrado).. |
Figura 2 - Prevalência do papilomavírus.
Para HPV não identificado o percentual mostrado foi calculado considerando-se a amostra total.. |
DISCUSSÃO
Sabe-se que o fato de haver uma área do epitélio anogenital infectada pelo HPV facilita a
dispersão do vírus para as áreas
adjacentes13. Diante disso, considerou-se pertinente a realização da
pesquisa em número adequado de pacientes, no sentido de
possibilitar resposta concreta sobre o tema.
Entre todos os métodos descritos na
literatura, considera-se que a PCR é o mais adequado
para o diagnóstico etiológico do
HPV14-16, razão pela qual ele foi empregado neste estudo. O exame
diagnosticou primeiramente se o vírus estava presente no
colo do útero e região anal e, em caso afirmativo, se
eram dos subtipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 ou 35 ou
diferente deles.
Das 52 mulheres avaliadas, em 23 (44%) foi diagnosticado HPV na região anal e no colo
uterino, cuja associação foi
significante (p=0,008). Em 16 (31%), o HPV foi encontrado somente no colo uterino e
duas (4%) o tinham apenas no ânus. Não foi encontrado
na literatura estudo relacionado especificamente com
esses resultados, para efeito de comparação. Em 11
(21%) pacientes não foi encontrado HPV no colo uterino
nem no ânus e para esse resultado foram encontradas
justificativas na literatura. De acordo com
Sobti17, o diagnóstico do HPV por PCR pode ser variável em
até 85% nos casos de câncer cervical invasivo e
63,6% nas alterações mais simples.
Tachezy et al.9 correlacionaram histologia
e detecção do HPV por PCR em material de
pacientes com tumores em canal anal e nele encontrou
fragmentos de lesões morfológicas típicas de infecção por
HPV, sem conseguir diagnosticar o DNA do vírus pela
PCR. Esses casos foram considerados burned
out, de acordo com a classificação de tumores do sistema
digestivo da WHO18. Calore et
al.19 e Nadal et al.2
preconizaram que as técnicas de detecção molecular do
HPV podem diagnosticar o vírus em até 75% dos casos
e afirmaram que a ausência do vírus por esse
método não permite descartar o diagnóstico de doença viral.
No presente trabalho, ficou demonstrado que a probabilidade de as mulheres com HPV
ginecológico terem o vírus no ânus é 3,83 vezes mais alta do que
na ausência de infecção no colo do útero, sendo mais
baixa que em mulheres HIV+. Nestas pacientes, a concomitância ocorreu em 68% dos casos, sendo
mais elevado o número de subtipos virais e
relativamente raro o subtipo 164 .
A pesquisa dos subtipos virais nas
regiões genital e anal encontrou concordância baixa,
sem significância pelo teste do qui-quadrado. Uma
hipótese para explicar esse fato pode estar relacionada com
o tropismo do vírus. Assim como existem subtipos de
vírus diferentes que acometem pele, mucosa e
outros tecidos, o mesmo pode ocorrer nas regiões genitais
e anais. Variações também podem ser encontradas
devido a diferenças entre faixas etárias e até por
variações geográficas. É necessário, entretanto,
pesquisa com mais pacientes para se confirmar essa hipótese.
Em estudo sobre a epidemiologia do HPV direcionado para a dinâmica da transmissão sexual
em populações da África, América, Europa e Ásia, foi
encontrada, em pacientes com SIDA, mais
concordância entre os subtipos detectados em colo uterino, vagina
e ânus, havendo mais concordância entre colo uterino
e vagina20.
Quanto aos fatores considerados determinantes da vigência do papilomavírus humano no ânus, os
resultados foram significantes somente quanto à
paridade e ao número de parceiros. Esperava-se que
o coito e a manipulação anal fossem importantes
para a infecção do HPV anal, como relatado na
literatura20-22. Essa divergência de resultados pode ter
como explicação o fato de as pacientes da presente
pesquisa se sentirem inibidas em responder sobre
sua intimidade sexual em ambiente com pouca
privacidade, como ocorre em ambulatório usado
também para ensino.
O tamanho da amostra também pode ter contribuído para essa discrepância de resultados.
Inicialmente, pensou-se que seria rápida e fácil a
realização de exame proctológico em muitas pacientes, uma
vez que a incidência de HPV genital é elevada. Apesar
de ter sido realizado trabalho de convencimento com
vários ginecologistas, houve dificuldade de obtenção
de pacientes para o estudo. Deve ser salientado que
essa conduta ainda não faz parte da rotina e
há questionamento dos profissionais da área sobre a
necessidade do exame proctológico em pacientes
sem sintomas anais. Vale enfatizar, entretanto, que a
amostra foi considerada suficiente para a análise geral
da infecção por HPV.
O colposcópio tem sido empregado para diagnosticar áreas sugestivas de alterações por
HPV no canal anal e região
perianal13,23. Jay et
al.24 utilizaram a magnificação de imagens e os
parâmetros usados na colposcopia ginecológica em canal anal
de 152 homens nos quais realizaram 358 biópsias.
Concluíram que as imagens encontradas nos
diferentes graus de neoplasias intraepiteliais evidenciadas
eram similares àquelas descritas em colo uterino. As
alterações passíveis de serem encontradas ainda não
foram padronizadas, como o é na ginecologia. Os
padrões empregados no exame ginecológico têm
sido usados, quando possível, bem como biópsia das
áreas suspeitas para confirmação do diagnóstico e
pesquisa de possíveis neoplasias.
Com o objetivo de se adquirir experiência
com método novo em coloproctologia, o colposcópio
foi empregado no exame da região anal de todas as
pacientes, em seguida ao exame ginecológico, com
supervisão e orientação da ginecologia. Em apenas um
caso identificaram-se alterações compatíveis com HPV,
cuja biópsia mostrou tratar-se de lesão compatível
com papilomavírus, porém sem atipia celular. Foram
detectados, nessa paciente, o vírus 16 no colo uterino e
HPV no ânus, entretanto, diferente dos sete subtipos
investigados.
O tipo mais comum do câncer de ânus, o
carcinoma de células escamosas, surge em áreas
de neoplasias intraepiteliais de alto grau em canal
anal, como consequência de infecção crônica
pelo papilomavírus humano e parece ter relação com
alta carga do vírus na
infecção25. Mulheres com história
de neoplasia em colo uterino são
consideradas, epidemiologicamente, em risco de desenvolver
câncer de ânus9.
Diante do novo conceito de doença
sexualmente transmissível para o câncer anal e do resultado
significativo obtido a respeito da prevalência de HPV
em ânus nas pacientes com esse vírus em colo
uterino, fazem-se necessárias campanhas para
conscientização de ginecologistas, coloproctologistas e gestores de
saúde para a prevenção das neoplasias anais.
Várias questões ainda estão sem resposta,
tais como: quais outros fatores poderiam influenciar a
infecção; a evolução das mulheres nas quais foi
diagnosticado o HPV em ânus; persistência ou não
da detecção viral por intermédio da PCR; qual a
evolução da doença anal e a incidência de neoplasias
nessas pacientes; se a predominância de casos de NIC I
poderia ter influenciado a falta de lesões anais por
causa de subtipos virais. Outra questão em aberto é sobre
os casos em que os subtipos virais não foram
identificados por serem diferentes dos subtipos pesquisados
(19 em ânus e 21 em colo uterino). Haveria
concordância entre os subtipos virais neles? Dessa forma, ao
ser encontrado valor significativo da coexistência de
HPV em ânus nas mulheres com doença ginecológica
HPV induzida e diante destes questionamentos ainda
sem resposta, abre-se uma linha de pesquisa com o
intuito de padronizar o rastreamento dessas infecções
para prevenir-se o câncer de ânus.
Com o recente desenvolvimento das vacinas contra o HPV, surge perspectiva para erradicação
dos cânceres anogenitais induzidos por esse
vírus26,27. Essa realidade, todavia, ainda carece de mais pesquisas,
pois apenas quatro subtipos de HPV são empregados
na vacina (6, 11, 16 e 18.) Além disso, faz-se
necessário mais tempo de seguimento da população vacinada,
para avaliação da real eficácia da mesma e do
custo-benefício da
prevenção28.
CONCLUSÕES
Da análise dos dados deste estudo,
concluiu-se que:
· As mulheres com NIC têm mais
probabilidade de serem acometidas por HPV anal.
· Não há concordância unânime entre
os subtipos do HPV do colo do útero e do ânus.
· A paridade e o número de parceiros
contribuem para aumentar a incidência de HPV anal nas
mulheres sem imunodeficiência e com HPV cervical.
ABSTRACT: This study aims were to assess the frequency of HPV anal infection in patients with cervical intra-epithelial neoplasia (CIN), to find out the relation between the found subtypes, when present in both regions, and investigate factors that influenced the occurrence of anal HPV in women with CIN. Fifty two women with age between 16 and 72 years and cervical intra-epithelial neoplasia (CIN) diagnosis, grades I, II and III were studied. Material from anus and uterine cervix were obtained to identify the virus deoxyribonucleic acid (DNA) and seven virus subtypes through polymerase chain reaction (PCR). Factors that could contribute to anal infection like number of children, number of sexual partners, smoking practice, anal manipulation and intercourse, and grade of gynecologic disease were investigate. From the fifty two women, anal HPV diagnoses happened in 25 (48%), and 23 (44%) of them had HPV in uterine cervix as well; this result was significant to the presence of anal HPV in patients with CIN. In 16 (31%) the HPV diagnosis occurred only in uterine cervix and in 11 (21%) no HPV was detected in anus and uterine cervix. In conclusion, women with cervical intra-epihelial neoplasia have more probability to be infected with anal HPV; there is no unanimous concordance among HPV sub-types in uterine cervix and anus and the number of children and sexual partners contribute to increase the anal infection incidence in women without immuno-deficiency, with cervical HPV infection.
Key words: >Human papillomavirus (HPV), Anus. Uterine cervix, Polymerase chain reaction (PCR), Intra-epithelial neoplasia (CIN).
Referências
1. Nadal SR, Manzione CR. Os agentes
sexualmente transmissíveis e o câncer anorretal. Rev Bras Coloproct.
2004; 24(3):274-277.
2. Nadal SR et al. Sistematização do atendimento dos
portadores de infecção perianal pelo Papilomavírus Humano (HPV).
Rev Bras Coloproct. 2004;24(4):322-328.
3. Sobhani I. et al. Prevalence of high-grade dysplasia and
câncer in the anal canal in human papillomavirus-infected
individuals. Gastroenterology. 2001;120:857-866.
4. Gonçalves MAG. et al. HPV type infection in
different anogenital sites among HIV-positive Brazilian women.
Infect Agents Cancer. Mar 2008; 14(3):5.
5. Hernandez BY, Mcduffie K. Anal human
papillomavirus infection in women and its relashioship with cervical
infection cancer. Epidemiol Biomarkers Prev. Nov
2005;14(11pt1):2550-6.
6. Véo CAR. et al. Study on prevalence of human
papillomavirus in the anal canal of women with cervical intraepithelial
neoplasia gradeIII. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
Sep 2008;140(1):103-7.
7. Linhares AC, Villa LL. Vaccines against rotavirus and
human papillomavirus (HPV). J Pediatr. 2000;82:S25-24.
8. Magi JC. et al. Anuscopia com exarcebação para
diagnóstico de papilomavírus humano ano-retal na forma subclínica.
Rev Bras Coloproct. 2002;22(3):178-183.
9. Tachezy R. et al. Human papillomavirus infection and
tumours of the anal canal: correlation of histology, PCR detection in
paraffin sections and serology. APMIS. Mar 2007;115(3):195-203.
10. Markos AR. The presentation of anogenital cancers as
sexually transmissible infection: a case for vigilance. Sex Health.
Mar 2007;4(1):79-80.
11. Monk JB, Tewari KS. The spectrum and clinical sequelae
of human papillomavirus infection. Gynecologic Oncology.
Nov 2007;107(2Suppl1):S6-S13.
12. Soares J et al. Introdução à Estatística Médica. 1.ed.
Belo Horizonte: Departamento de Estatística - UFMG, 1999.
13. Scholefield JH. et al. Anal colposcopy and the diagnosis
of anal intraepithelial neoplasia in high-risk gynecologic
patients. Int J Gynecol Cancer. 1994;4:119-26.
14. Tavares SBN. et al. Controle da qualidade em citologia
cervical: revisão da literatura. Revista Brasileira de
Cancerologia. 2007;53(3):355-364.
15. Do Carmo EFS, Fiorini A. Principais técnicas
moleculares para detecção do papilomavírus humano. Sábios - Rev
Saúde e Biol, Campo Mourão. Jan-Jun 2007;2(1):29-31.
16. Calore EE. et al. Expression of Ki-67 can assist in
predicting recurrences of low-grade anal intraepithelial neoplasia in
AIDS. Dis Colon Rectum. 2001;44:534-537.
17. Sobit RC. et al. Detection of human papillomavirus
DNA, serum p53, and p 53 antibodies in patients with cervical
cancer. J Environ Pathol Toxicol Oncol. 2002;21(1):79-85.
18. WHO. World Health Organization. Classification of
tumours pathology and genetics of tumours of digestive system.
Lyon: IARC Press, 2000.
19. Calore EE. et al. Expression of Ki-67 can assist in
predicting recurrences of low-grade anal intraepithelial neoplasia in
AIDS. Dis Colon Rectum. 2001; 44:534-537.
20. Burchell AN. et al. Epidemiology and transmission
dynamics of genital HPV infection. Vaccine. Aug
2006;21(24;Suppl 3):S52-61, Chapter 6.
21. Gervaz P. et al. Squamous cell carcinoma of the anus:
another sexually transmitted disease. Swiss Med Wkly. 2003; 133:353-9.
22. Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital
human papillomavirus infection. Vaccine. Mar 2006;30(24
Suppl 1):S1-15.
23. Magi JC. et al. Anuscopia com exarcebação para
diagnóstico de papilomavírus humano ano-retal na forma subclínica.
Rev Bras Coloproct. 2002;22(3):178-183.
24. Jay N. et al. Colposcopic appearence of anal
squamous intraepithelial lesions. Dis Colon Rectum. 1997;40(8):919-927.
25. Fox PA. Human papillomavirus and anal
intraepitheilial neoplasia. Curr Opin Infect Dis. Feb 2006;19(1):62-6.
26. Van Doorn LJ, Kleter B, Quint WGV. Molecular
detection and genotyping of Human Papillomavirus. Expert Rev
Mol Diagn, 2001; 1:394-402.
27. Stanley M. Prophylactic HPV vaccines: prospects
for eliminating ano-genital câncer. Br J Cancer.
May 2007;7(96):1320-3.
28. Chesson HW. et al. Cost-effectiveness of
human papillomavirus vaccination in the United States. Emerg
Infect Dis. Feb 2008;14(2):244-51.
Endereço para correspondência:
Alice Capobiango
Rua Paraíba 476/1.307 - Funcionários - CEP: 30130-140 -
Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
Fax: (31} 3262 0345
E-mail: acapobiango@gmail.com
Recebido em 23/02/2009
Aceito para publicação em 20/04/2009
Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Cirurgia e à Oftalmologia da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais.