ARTIGOS ORIGINAIS
ImportÂncia da Ultra-Sonografia Anorretal Tridimensional na DecisÃo TerapÊutica da Endometriose Profunda
Importance of the Three-Dimensional Anorectal Ultrasonography in Deep Endometriosis
UNIVALDO ETSUO SAGAE1; DORYANE MARIA DOS REIS LIMA2; NAMIR CAVALLI3; LUCIA MATIKO TAKAMATSU SAGAE4; TOMAZ MASSAYUKI TANAKA5; MAURO WILLEMANN BONATTO6; RICARDO SHIGUEO TSUCHIYA7; CARLOS ALBERTO DE CARVALHO8; ANDREA ISHIKAWA SHIRATORI9
1Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo - USP. Professor da Disciplina de Gastroenterologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo da UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 2 Mestre em Cirurgia - UFC/CE. Professora Convidada da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 3 Presidente da SOBENGE. Chefe do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 4 Especialista em Ginecologia e Obstetrícia; 5 Doutor em Cirurgia - UNIFESP/Escola Paulista de Medicina. Professor da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 6 Mestre em Clínica Cirúrgica - UFPR. Coordenador da Disciplina de Gastroenterologia e Cirurgia do Aparelho Digestivo da Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 7 Orofessor da Disciplina de Introdução à Clínica, Técnica Cirúrgica e Anestesiologia da UNIOESTE - Universidade Estadual do Oeste do Paraná; 8 Mestre em Cirurgia - UNIFESP/Escola Paulista de Medicina; 9 Especialista em Radiologia.
RESUMO: OBJETIVO: Este estudo visa demonstrar a importância da ultra-sonografia anorretal tridimensional (US 3D) no diagnóstico da endometriose profunda e o grau de acometimento do trato intestinal na decisão terapêutica da endometriose do septo retovaginal. MÉTODOS: Estudo prospectivo realizado entre março de 2007 e julho de 2009. Sessenta e cinco mulheres com endometriose pélvica e com queixas gastrointestinais foram avaliadas e submetidas a US 3D. Vinte pacientes, média de idade 33,7anos, com suspeita de foco endometriótico intestinal foram submetidas ao procedimento laparoscópico para a realização de inventário da cavidade abdominal e tratamento cirúrgico. RESULTADOS: Em dezenove mulheres (95%), os achados laparoscópicos confirmaram a presença do foco endometriótico retal. O procedimento realizado à laparoscopia foi: exérese de foco peritoneais (n= 1); ressecção parcial do retossigmóide (n= 9); exérese de nódulo de reto (n= 10). O tempo operatório médio por procedimento foi de 120 minutos. O tempo médio de alta foi 1,7 dias. Duas pacientes apresentaram como complicação o aparecimento de fistula retovaginal. CONCLUSÃO: Conclui-se que a ultra-sonografia anorretal tridimensional é exame específico na avaliação do segmento anorretal, decisivo na detecção de focos endometrióticos do septo retovaginal e avalia eventuais doenças associadas nesse segmento, determinando a estratégica terapêutico-cirúrgica adequada.
Descritores: Endometriose, Ultra-sonografia, Cirurgia Colorretal Diagnóstico, Laparoscopia.
INTRODUÇÃO
Endometriose é uma afecção freqüente
em mulheres na idade reprodutiva com incidência de
10%-20%(1). É causa de infertilidade em 25%-50%
dessas pacientes(2). A localização mais freqüente são os
ovários e superfície peritoneal, seguido das
localizações profundas, isto é, que penetram o espaço
subperitoneal mais do que 5mm(3), sendo mais acometidos os
ligamentos uterosacrais, fundo de saco retovaginal,
reto, sigmóide e septo
retovaginal(4).
Na década de 1990, o estudo da
endometriose foi alvo de modificações estratégicas a partir de
sua crescente prevalência e complexidade que envolve
seu diagnóstico e tratamento. A partir da descrição em
1992 da classificação da endometriose conforme sua
profundidade(5) e da classificação em doenças
distintas localizadas em ovário, peritônio e septo
retovaginal(6), atenção específica tem sido dada aos aspectos
diagnósticos e terapêuticos da moléstia envolvendo
esses três sítios.
As lesões da endometriose profunda
diferenciam-se da superficial por apresentarem
comportamento agressivo e por não responderem aos
mecanismos de defesa do fluido
peritoneal(7). São lesões
caracterizadas por serem, muitas vezes, refratárias a
tratamento medicamentoso e o principal tratamento nesses
casos é a ressecção cirúrgica das
lesões(8).
A laparoscopia é o exame gold
standard para diagnóstico e avaliação da severidade da
endometriose peritoneal segundo revisão publicada pela
American Fertility Society Score (AFS, 1985). Porém, as
lesões têm avaliação dificultada pela laparoscopia devido
à característica em
iceberg(9). Raramente há o
acometimento da mucosa, portanto, os métodos
diagnósticos por via anorretais habitualmente utilizados são
pouco elucidativos.
A modalidade de ultra-sonografia anorretal tridimensional (US 3-D) é capaz de diagnosticar
infiltração da parede retal e áreas adjacentes
corretamente, nos casos de endometriose pélvica profunda. É
útil na determinação da escolha da técnica cirúrgica,
pois permite medir a distância do foco endometriótico
ao aparelho esfincteriano, bem como seu tamanho,
grau de infiltração na parede retal e sua distância
aos esfíncteres anais(10), estabelecendo qual o
procedimento cirúrgico mais adequado para cada caso. Por
estas razões, a infiltração da parede retal deveria
ser diagnosticada antes da cirurgia.
OBJETIVO
Este estudo visa demonstrar a importância
da ultra-sonografia anorretal tridimensional no
diagnóstico da endometriose profunda e o grau de
acometimento do trato intestinal na decisão terapêutica
da endometriose do septo retovaginal.
METODOLOGIA
Estudo prospectivo realizado entre março
de 2007 e julho de 2009. Sessenta e cinco mulheres
com endometriose pélvica e queixas gastrointestinais
foram encaminhadas ao Serviço de Ginecologia do
Hospital Universitário de Cascavel (UNIOESTE) e
Centro Médico Hospitalar Genesis, avaliadas e submetidas
a US 3-D pelo Serviço de Coloproctologia do
Hospital Universitário e Gastroclínica de Cascavel.
Trinta e nove mulheres, com média de
idade de 33,7 anos (23-43) anos, apresentaram suspeita
de foco endometriótico na parede retal. Vinte destas
pacientes foram submetidas ao procedimento laparoscópico para retirada das lesões e associado
à Corrida dos Órgãos Peritoneais na
Endometriose (COPE)(11) para a realização de inventário da
cavidade abdominal. Esse grupo de mulheres foi inclusa
no presente estudo. O critério de exclusão foi:
pacientes que não foram submetidas à laparoscopia.
RESULTADOS
Trinta e nove pacientes apresentaram imagem sugestiva de endometriose intestinal a US 3D,
sendo que 20 foram submetidas ao procedimento laparoscópico, onde há 4 trocarteres conforme
figura 1. Quinze (75%) mulheres apresentavam-se
com foco na gordura perirretal (figura 2), duas (10%)
na camada muscular do reto (figura 3) e três (15%)
em todas as camadas do reto (figura 4). Em
dezenove, os achados laparoscópicos confirmaram a
presença do foco endometriótico retal como sugerido pela
US 3D. Ao inventário da cavidade, foram
identificados outros focos: no sigmóide (figura
5) (n=3 - 15%), no apêndice cecal (figura
6) (n=4 - 20%), no peritônio de fundo de saco (n=3 - 15%) e diafragma (n=1
- 5%). Houve confirmação histológica dos mesmos
(figura 7).
Figura 1 - Locais de inserção dos trocarteres durante laparoscopia. |
Figura 2 - infiltração do foco na gordura perirretal. a – corte axial: lesão presente no quadrante anterior do reto (setas). b – corte sagital: comprimento longitudinal da lesão (linha).. |
Figura 3 - infiltração do foco na camada muscular do reto. a – corte axial : lesão presente no quadrante anterior do reto (setas). b – corte sagital: comprimento longitudinal da lesão (setas).. |
Figura 4 - infiltração do foco em todas as camadas do reto. a – corte sagital: foco invadindo até mucosa retal (setas). b – corte axial: foco invadindo 50% da circunferência retal (setas). c – corte transversal (setas).. |
Figura 5 - infiltração do sigmóide (peça cirúrgica). a – peça fechada: lesão com retração da parede do segmento intestinal (setas). b – peça aberta: evidenciação da lesão comprometendo todas as camadas do segmento intestinal (setas).. |
Figura 6 - infiltração do apêndice cecal (peça cirúrgica). a – peça fechada: lesão com retração da ponta do apêndice (setas). b – peça aberta: evidenciação da lesão comprometendo todas as camadas do segmento (setas).. |
Figura 7 - Vista panorâmica mostrando corte de intestino com foco com endometriose afetando partes profundas de túnicas musculares próprias (círculo).. |
Figura 8 - corte sagital do reto inferior: foco invadindo gordura perirretal – medição do comprimento longitudinal (linha pontilhada) e a distância desta para os músculos esfincterianos (linha contínua).. |
ABSTRACT: OBJECTIVE: This study aims to demonstrate the importance of three-dimensional anorectal ultrasonography (US 3D) in the diagnosis of deep endometriosis and level of intestinal involvement in the decision of the therapy of endometriosis of rectovaginal septum. METHODS: A prospective study between March 2007 and July 2009. Sixty-five women with pelvic endometriosis and gastrointestinal complaints were evaluated and submitted to 3D U.S.. Twenty patients, mean age 33.7 years, with suspected of intestinal endometriosis were submitted to laparoscopic procedure and surgical treatment. RESULTS: In nineteen women (95%), the laparoscopic findings confirmed endometriosis in the rectum. The procedure was performed to laparoscopy: the focus peritoneal excision (n = 1), partial resection of rectosigmoid (n = 9), excision of a nodule of rectum (n = 10). The average operative time per procedure was 120 minutes. The average time to stay in hospital was 1.7 days. Two patients had the appearance as complication of rectovaginal fistula. CONCLUSION: We conclude that three-dimensional anorectal ultrasonography is specific in the assessment of anorectal segment, crucial for detecting endometriosis focus of the rectovaginal septum and evaluates possible associated diseases in this segment, determining the appropriate therapeutic strategy and surgical.
Key words: Endometriosis, Ultrasonography, Colorectal Surgery, Diagnosis, Laparoscopy.
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Endereço para correspondência:
UNIVALDO ETSUO SAGAE
Endereço: Rua Antonio Alves Massaneiro, 414
Centro - Cascavel - Paraná
Telefone: 45 2101 7700
Fax: 45 2101 7729
E-mail: sagae@gastro.com.br
Recebido em 17/09/2009
Aceito para publicação em 18/11/2009
Trabalho realizado na Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Centro Médico Hospitalar Genesis - Gastroclínica Cascavel Ltda.