ARTIGOS ORIGINAIS
ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA DIVERTICULITE AGUDA DO CÓLON
Recent Evidences in the Management of Acute Diverticulitis
AndrÉ Roncon Dias1; Ana CecÍlia Neiva Gondim2; SÉrgio Carlos Nahas3
1Médico preceptor da Disciplina de Cirurgia do Aparelho Digestivo do HCFMUSP; 2 Médica residente de cirurgia do HCFMUSP; 3 Professor livre docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor do Serviço
de Cirurgia do Cólon e Reto do HCFMUSP.
DIAS AR; GONDIM ACN; NAHAS SC. Atualização no Tratamento da Diverticulite Aguda do Cólon. Rev bras Coloproct, 2009;29(3): 363-371.
Resumo: Nas últimas décadas a incidência da moléstia diverticular do cólon e de suas complicações tem aumentado.
Durante esse período o número de publicações a respeito do tema se expandiu, bem como as opções terapêuticas. Apesar disso,
muitas dúvidas persistem e as decisões terapêuticas continuam relativamente imutadas, baseadas muitas vezes em dados antigos e
de baixo poder estatístico. Nesta revisão apresentamos as evidências científicas atuais acerca da terapêutica desta
complexa patologia.
Descritores: Moléstia diverticular do cólon, diverticulite aguda, tratamento.
INTRODUÇÃO
A moléstia diverticular do cólon é uma
patologia decorrente dos hábitos alimentares da vida
moderna. Associada a uma dieta pobre em fibras sua
incidência tem crescido nas últimas décadas. Dados
norte-americanos demonstram que em 1998 ocorreram 120.500 internações nos E.U.A. devido a
doença diverticular, enquanto em 2005 ocorreram
151.900 internações (acréscimo de 26% em 7 anos). No
mesmo período o número de intervenções cirúrgicas
subiu 29% (de 16.100 para 22.500). 1
A doença diverticular pode ocorrer em todo
o cólon, porém a região mais frequentemente
acometida é o sigmoide e raramente há doença abaixo da
reflexão peritoneal. A doença diverticular do cólon
direito, padrão predominante nas populações asiáticas,
raramente acomete a população ocidental.
Estima-se que 30% da população com
mais de 60 anos e 60% dos indivíduos com mais de 80
anos sejam afetados. 2 Com o envelhecimento global da
população, espera-se que a doença diverticular e
suas complicações representem uma porcentagem cada
vez maior do atendimento do cirurgião, tanto em
consultórios como em emergências.
3
O foco desta revisão, dentre a miríade de
manifestações clínicas possíveis da doença diverticular
(ausência de sintomas, queixas vagas e
inespecíficas, sangramento intestinal etc.) será o abdome
agudo (diverticulite) e os dados mais recentes acerca do
tratamento desta que é a manifestação mais grave e
mórbida da diverticulose cólica.
Estima-se que 10-25 % dos pacientes com diverticulose cólica evoluirão com diverticulite,
sendo que 95% das vezes essa complicação ocorrerá
no sigmoide. 4,5 Destes, um quarto evoluirá com
complicações potencialmente ameaçadoras à vida como:
perfuração, fístula, obstrução ou estenose.
3
Ainda hoje e apesar de existirem
guidelines de diversas sociedades acerca do tratamento
da diverticulite aguda, muitas dúvidas persistem:
Quando indicar a cirurgia? Qual cirurgia devemos realizar?
Qual o melhor momento para operar o paciente? Qual
deve ser a via de acesso? E quais são as evidências
científicas que sustentam as decisões tomadas?
Para responder a essas perguntas nos basearemos no grau de confiabilidade dos dados da
literatura (Tabela 1).
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
A tomografia computadorizada (TC) é o melhor exame diagnóstico (grau de recomendação
A). 6 Seu valor preditivo positivo é de 88% na
inflamação pericólica e de 100% quando há espessamento da
parede cólica maior que 10 mm. 7
Fator de suma importância é a severidade da diverticulite observada na
TC que se correlaciona com o risco de falha do
tratamento clínico e necessidade de
cirurgia. 8
A TC de abdome e pelve também permite
classificar a diverticulite aguda em não complicada e
complicada (abscesso, fístula, obstrução, perfuração
livre) norteando, junto à classificação de Hinchey, o
tratamento a ser instituído (Tabela 2).
TRATAMENTO
Diverticulite aguda não complicada
O tratamento da diverticulite aguda não
complicada é clínico e pode ser ambulatorial com dieta
rica em fibras e antibioticoterapia oral de amplo
espectro (cobertura para gram negativos e anaeróbios).
Pacientes cujo tratamento ambulatorial falha ou está
impossibilitado (ex: pacientes idosos ou
reticentes, imunossuprimidos, etc) devem ser internados.
9, 10
O sucesso do tratamento clínico nestes
casos é de 85%. Destes uma fração significativa
terá recorrência da diverticulite, geralmente dentro de 1
ano. 8 A suplementação oral de fibras dietéticas reduz o
risco de recorrência. 5
Diverticulite aguda complicada - Hinchey II
Abscessos pequenos (< 2cm) e/ou
mesocólicos podem ser tratados clinicamente. Abscessos
maiores devem ser tratados com drenagem percutânea
guiada por ultrassonografia (USG) ou TC, associados
a antibioticoterapia (grau de recomendação B),
mantendo-se o doente internado. 6
A drenagem percutânea permite que cirurgias
de urgência/emergência sejam evitadas, reduzindo o
número de cirurgias em múltiplas etapas e de
estomias. 8
Diverticulite aguda complicada - Hinchey III/IV
A cirurgia de urgência está indicada na
presença de peritonite. Pacientes com abscessos não
passíveis de drenagem percutânea ou cujo tratamento
clínico falhou também devem ser operados (grau de
recomendação B).
As prioridades na cirurgia de urgência
são: controlar a sepse, ressecar o tecido doente e
restabelecer o trânsito intestinal, nessa ordem de
importância. Dentre as várias opções cirúrgicas podemos citar
a cirurgia em três tempos (com colostomia e
drenagem na primeira etapa), a cirurgia de Hartmann, a
ressecção com anastomose primária com ou sem estomia de
proteção e, mais recentemente, a limpeza e drenagem
da cavidade pela via laparoscópica com
re-abordagem eletiva.
Quanto à cirurgia em três etapas, esta é
raramente indicada, pois se associa a uma maior
morbi-mortalidade (mortalidade de 26% vs 7% quando
realiza-se a sigmoidectomia na primeira abordagem).
12 Assim, a ressecção do sigmoide deve, sempre que
possível, ser realizada no primeiro tempo cirúrgico. A
decisão de realizar ou não a anastomose repousa na
experiência de cada cirurgião, que muitas vezes se
norteia pelo grau de inflamação e contaminação local,
condição clínica e comorbidades do paciente.
A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia com sepultamento do reto e colostomia terminal)
continua sendo o procedimento mais realizado na
urgência, mesmo sabendo-se da dificuldade de reconstrução do
trânsito nos pacientes submetidos a essa operação (em
até 1/3 dos casos a colostomia se torna definitiva).
1, 13
Quando se realiza a anastomose primária
a opção por uma estomia de proteção repousa nos
achados intra-operatórios, estado global do paciente e
experiência do cirurgião. A ileostomia em alça tem
sido preferida pela maioria dos grupos, associando-se
a menor morbi-mortalidade. O fato do cólon não
estar preparado durante a cirurgia de urgência é outro
entrave à realização da anastomose primária.
Nestes casos, quando o cirurgião está habituado ao método,
a lavagem intra-operatória é uma opção.
Uma nova alternativa cirúrgica
recentemente relatada consiste na inspeção da cavidade, lavagem
e colocação de dreno pela via laparoscópica (LAP),
associada a antibioticoterapia, retirando o paciente da
fase aguda crítica e permitindo realizar uma
sigmoidectomia laparoscópica eletiva posteriormente.
14 Esta abordagem é possível uma vez a peritonite secundária
à diverticulite aguda é raramente consequência de
uma grande perfuração do cólon, com necessidade de
sutura (contrariamente a outras causas de peritonite,
como as úlceras pépticas
perfuradas).14 Um grupo norte-americano relatou os resultados de 40 pacientes
tratados dessa maneira com ótimos resultados num
seguimento médio de 96 meses. Entre os benefícios
dessa abordagem estariam a menor agressão ao doente
já debilitado, a possibilidade de evitar uma colostomia,
um menor custo global do tratamento e, principalmente,
a menor incidência e gravidade de complicações de
ferida operatória. 15
Bretagnol et al 14 realizaram lavagem e
drenagem laparoscópica em 24 pacientes com diverticulite perfurada (5 paciente com Hinchey
II, 18 grau III e 1 grau IV). Os autores relatam 8%
de morbidade, 16% de conversão, nenhum óbito e
nenhuma re-operação. Todos os pacientes foram
submetidos à sigmoidectomia laparoscópica eletiva,
em média 3,5 meses após o episódio agudo. Segundo
esta série a abordagem minimamente invasiva é uma
alternativa promissora em pacientes selecionados,
evitando a necessidade de estomia.
Outro estudo submeteu 100 pacientes com diverticulite aguda e perfuração (comprovada por
radiografia ou TC) à laparoscopia. Todos
foram estagiados por essa via conforme a classificação
de Hinchey. Em 8 pacientes com peritonite fecal
houve conversão para via aberta, sendo realizado o
procedimento de Hartmann e em todos os demais (25
com diverticulite grau II e 67 com grau III)
procedeu-se à lavagem da cavidade e drenagem pela
via laparoscópica. Houve 4% de morbidade e 3%
de mortalidade. Não houve infecção de ferida
operatória. Dois pacientes apresentaram abscesso
pélvico, um com boa resposta ao tratamento
conservador (antibioticoterapia e punção guiada por TC) e
outro com necessidade de re-abordagem (realizada
cirurgia de Hartmann). Dois pacientes apresentaram diverticulite aguda não complicada, tratada
com antibioticoterapia, e nenhum necessitou de
re-intervenção cirúrgica por complicação de
doença diverticular em seguimento médio de 36 meses.
Os autores concluem que a lavagem laparoscópica
é uma alternativa aceitável no tratamento
da diverticulite graus II e III de Hinchey e
questionam a obrigatoriedade da ressecção eletiva
subsequente, como classicamente preconizado. 16
Contudo, a lavagem laparoscópica não é
adequada para todas as situações. Pacientes com
peritonite fecal apresentam resultados ruins com o método,
a maioria necessitando de re-operação precoce
com sigmoidectomia. A ressecção também deve ser
considerada nos pacientes que apresentam evolução
arrastada após a lavagem. 17
Acesso cirúrgico na urgência
A ressecção laparoscópica na diverticulite
aguda é factível e segura. 18, 19, 20
Conforme as equipes adquirem maior experiência os resultados são melhores e as
contra-indicações menores. Um estudo multicêntrico
prospectivo com 1545 pacientes separou os centros
participantes em três grupos de acordo com o volume operatório
em ressecções por doença diverticular (grupo I > 100
casos; grupo II 30-100 casos; grupo III < 30 casos).
Foi observado que equipes com maior casuística
indicam mais frequentemente a LAP, inclusive nos casos
de diverticulite complicada (estes consistiam em 21%
dos casos do grupo I, 9% no II e 8% no III). Mesmo
com indicação mais abrangente, os grupos de maior
experiência obtiveram taxas de morbidade comparáveis à
dos grupos de menor volume, que indicam a LAP em
casos mais favoráveis (a morbidade nos 3 grupos foi
de 16%, 17% e 18%, respectivamente). Também não
houve diferença estatística nas taxas de mortalidade
entre os três grupos. 20
Uma análise com 55.949 pacientes demonstrou também que cirurgiões de maior volume
apresentam uma chance 8,8 vezes maior de realizar a
cirurgia pela via laparoscópica do que cirurgiões com
baixo volume de casos. Pacientes operados em centros
de maior volume também tiveram uma chance maior
(três vezes) de serem submetidos à LAP.
21
Comparando o desfecho de pacientes com diverticulite aguda complicada (n = 46) e não
complicada (n = 79) submetidos à ressecção
laparoscópica, um estudo observou uma taxa global de conversão
de 26%, não havendo diferença estatística entre os
dois grupos. A presença de cirurgia abdominal prévia foi
o único fator estatisticamente significativo associado
a uma maior taxa de conversão (37 vs 14%).
22
Cirurgia eletiva
A cirurgia deve ser realizada após a
recuperação do paciente e sua indicação é baseada
individualmente em cada caso (grau de recomendação B).
Atualmente podemos aceitar como indicação:
1. Após 1° episódio de diverticulite complicada
2. Após drenagem percutânea de
diverticulite complicada
3. Incapacidade de excluir doença neoplásica
A cirurgia após a drenagem percutânea
visa evitar sepse recorrente, que ocorre em até 41%
dos pacientes 11 (grau de recomendação B).
Ao indicar a sigmoidectomia após um
episódio de diverticulite não complicada tratada
clinicamente, devemos levar em consideração a idade do
paciente, suas comorbidades e se há persistência de
sintomas (grau de recomendação
B). 23, 24, 25
A cirurgia após diverticulite não
complicada é tema controverso. Em 2000 as sociedades
Européia de Cirurgia Endoscópica, Americana de
Cirurgiões Colorretais e Americana de Gastroenterologia
divulgaram seus guidelines, todos recomendando o
tratamento cirúrgico após duas crises de diverticulite aguda.
Essa indicação repousava na revisão de Parks de 1969
com 521 pacientes que observou uma menor eficácia
do tratamento conservador a cada novo episódio
de diverticulite (70% sucesso no primeiro episódio vs
6% no terceiro). 5, 23, 26
Porém, dados mais recentes apontam para
uma direção diferente. Uma revisão sistemática da
literatura incluindo 21 estudos (selecionados entre 1.360)
avaliou o desfecho de pacientes com diverticulite
aguda em que ambos tratamentos (conservador e
cirúrgico) eram opções possíveis. O tratamento clínico foi
realizado mais frequentemente (24.862 vs 6.504) e os
pacientes tratados clinicamente foram readmitidos
por diverticulite aguda com maior frequência (18,6%
vs 6,1%). Pacientes com 1 ou 2 episódios de
diverticulite aguda, tratados clinicamente, necessitaram de
cirurgia por doença recorrente em um máximo de 45%
dos casos, sendo que os estudos maiores mostraram
taxas menores, de até 11%. 27
Um estudo multicêntrico retrospectivo
incluindo 25.058 pacientes, com seguimento médio de 5,5
anos, notou que 19,6% dos doentes foram submetidos a
tratamento cirúrgico na primeira internação. Dos
20.136 pacientes submetidos inicialmente a tratamento
clínico, 19% foram readmitidos por diverticulite aguda.
O risco de cirurgia de urgência aumentou 2,2 vezes a
cada readmissão e os pacientes mais jovens tiveram um
risco significativamente maior de readmissão e de
cirurgia de urgência. Baseados nesses achados os
autores recomendam individualizar a indicação cirúrgica.
28
Em outro estudo multicêntrico
retrospectivo, 2.366 pacientes (dentre 3.165 hospitalizados
por diverticulite aguda) foram tratados clinicamente e
acompanhados por 8,9 anos (média). Durante esse
período a incidência de recorrência foi de 9,4% e apenas
3,9% dos pacientes foram readmitidos mais de uma
vez. 29
A baixa taxa de recorrência encontrada
nesses estudos mais recentes argumenta contra a
indicação de sigmoidectomia eletiva de rotina após o
sucesso do tratamento clínico de pacientes com
diverticulite aguda. Também não está claro se a
morbi-mortalidade da cirurgia eletiva é inferior à da recorrência.
O tradicional argumento de que a cirurgia eletiva evitaria uma crise aguda complicada
também não é válido, uma vez que o episódio agudo grave
é na maioria das vezes a primeira manifestação da
doença e 89,5% dos óbitos em doentes com crise
aguda ocorrem em pacientes sem história prévia
de diverticulite. 30
Adicionalmente, um estudo prospectivo com 163 pacientes seguidos por 5 anos observou que a
evolução da doença diverticular não complicada,
diferentemente da forma complicada, é benigna, com uma
incidência de complicações muito
baixa. 31
Ambrosetti analisou 118 pacientes com seguimento médio de 9,5 anos e notou que apenas a
presença de idade jovem e diverticulite severa na TC
foram fatores estatisticamente significativos de má
evolução, porém a idade deixou de ser significativa
após estratificação para severidade da doença.
32
Numa coorte hipotética, visando determinar
a melhor estratégia de tratamento após um episódio
de diverticulite aguda tratada conservadoramente,
foram simulados os desfechos clínicos e econômicos de
pacientes de 35 e 50 anos. O tratamento cirúrgico após
o 4° episódio de diverticulite, em vez do segundo,
resultou em uma menor incidência de óbitos, de
colostomias, além de uma economia substancial (Tabela
3). 33
Um estudo similar observou que a cirurgia
após o terceiro episódio de diverticulite seria mais
custo-efetiva do que após o primeiro ou segundo
episódios. 34
Portanto, não existe evidência de que
devemos operar pacientes após um ou dois episódios
de diverticulite aguda tratada conservadoramente
com sucesso. Portanto, a indicação deve ser "sob
medida", baseada no paciente, na sua idade, comorbidades
e sintomatologia.
A indicação da cirurgia em pacientes
jovens também é tema controverso, existindo muitos
dados contraditórios na literatura. Alguns autores
relatam uma maior agressividade quando a doença ocorre
em pacientes mais jovens, havendo recorrência e
complicações com maior
frequência.28,35 Em
contrapartida, outros estudos não obtiveram os mesmos achados,
além de, como vimos anteriormente, demonstrarem que
ao estratificar a doença por gravidade, o risco
independe da idade. 31, 36
Apesar de não haver consenso, o risco
cumulativo de novas crises sempre será maior nos
pacientes mais jovens, uma vez que a expectativa de vida é
mais longa. Logo, é aconselhável informar ao paciente
os riscos e benefícios, permitindo que a decisão seja
tomada conjuntamente.
Acesso cirúrgico eletivo
A laparoscopia pode ser utilizada após diverticulite aguda tratada clinicamente, com
segurança, eficácia e custos comparáveis ao acesso
convencional, sendo apropriada em pacientes selecionados
(grau de recomendação A).
Uma única instituição analisou
retrospectivamente 500 pacientes operados pela via laparoscópica. As indicações mais
frequentes foram: diverticulite recorrente (77%), perfuração (10%)
e presença de fístulas (9%). O tempo operatório
médio foi de 120 minutos e a média de
hospitalização foi quatro dias (p
não significativo para doença
com ou sem complicação). A incidência de
morbidades maiores foi de 11%, com um óbito registrado. A
taxa de conversão foi de 2,1% nos casos de
cirurgia eletiva, sendo em sua maioria devido a
aderências. A taxa de conversão apresentou redução
significativa (8% para 1,5%) comparando os primeiros
100 casos com os 400 posteriores. 37
Comparando os resultados da colectomia laparoscópica em 363 pacientes com doença
diverticular e 313 com doença não diverticular, Schwandner et
al 38 concluíram que as taxas de conversão,
complicação, mortalidade e necessidade de re-operação são
similares entre os dois grupos.
Quando comparamos laparoscopia com a cirurgia aberta na doença diverticular há um único
estudo multicêntrico, randomizado, o Sigma
trial, com 52 pacientes em cada braço do estudo, pareados por
gênero, idade, IMC, escore A.S.A., comorbidades e
cirurgia abdominal prévia. Seus resultados em curto
prazo mostraram que o grupo LAP teve maior tempo operatório, menor perda
sanguínea e menor incidência de complicações maiores (9,6%
vs 25%). A taxa de conversão foi de 19,2% e a mortalidade de
1%. Os pacientes do grupo LAP ainda apresentaram
menor necessidade de analgesia sistêmica e menor
tempo de internação. Os autores destacam que
nesta casuística o acesso laparoscópico reduziu em
15,4% as complicações maiores (deiscência de
anastomose, abscesso intra-abdominal, sangramento
pós-operatório com necessidade de hemotransfusão,
reoperação em 30 dias). 39
Shapiro et al 40 comparando
sigmoidectomias eletivas em pacientes com doença diverticular,
sendo 166 abertas e 80 laparoscópicas, notaram que a
LAP se associou a alta mais precoce (4 vs 8 dias),
menor sangramento intra-operatório (100
vs 200 ml) e maior tempo cirúrgico (185
vs 153 minutos). As taxas de readmissão e recorrência foram similares. Houve
conversão de 12,5% dos casos laparoscópicos.
Outro estudo comparativo, este com 95 colectomias laparoscópicas e 80 abertas, todas
eletivas para doença diverticular, também observou que a
LAP resulta significativamente em menor sangramento
intra-operatório, menos complicações pós-operatórias,
menor tempo de internação e menor íleo
pós-operatório. Não houve diferença quanto ao tempo cirúrgico e
complicações intra-operatórias.
41
Senagore et al 42 relataram que o tempo
operatório e a taxa de readmissão foram similares entre
os acessos em 132 sigmoidectomias eletivas por
doença diverticular (61 laparoscopias e 71 abertas). O
grupo LAP apresentou menor tempo de internação (3,1
vs 6,8 dias), menor incidência de complicações
pulmonares e de ferida operatória (1,6 vs
5,6% e zero vs 7%, respectivamente), com 6,6% de taxa de
conversão. Houve um óbito no grupo laparoscópico. Os custos
totais na LAP foram menores (3.458 vs 4.321 dólares).
A presença de fístulas após diverticulite
aguda complicada tratada clinicamente, não deve ser
uma contra-indicação ao acesso laparoscópico para
uma equipe treinada em cirurgia videolaparoscópica.
18,19 Nestes casos a curva de aprendizado parece
influenciar significativamente o índice de conversões. Um
grupo britânico divulgou seus resultados com 31
pacientes (22 com fístula colovesical e nove com
fístula colovaginal) submetidos à sigmoidectomia LAP em
um período de 11 anos. Os autores demonstraram que
a taxa de conversão foi de 29% durante os primeiros
6 anos de experiência caindo, posteriormente, para
10%. Confirmando, assim, que conforme a equipe
adquire maior experiência os resultados melhoram. Não
houve recidiva dos sintomas ou de fístula nessa casuística.
18
Em outro relato com 18 pacientes com diverticulite e fístula (15 colovesicais e três
colovaginais) todos operados pela via laparoscópica, houve
apenas uma conversão para cirurgia aberta e uma
recorrência da fístula (5,5%). 19
Zapletal et al 43 dividiram 58 pacientes
submetidos a LAP eletiva por doença diverticular em
dois grupos de acordo com a indicação
cirúrgica: diverticulite recidivante (DR, n=32) ou
diverticulite complicada (DC, n=26). Incluídos no grupo com
doença complicada estavam 9 pacientes com
fístula. Comparando os dois grupos, não houve diferença
na taxa de conversão, mas o tempo cirúrgico foi
maior no grupo DC (205 vs 147 min). A permanência
hospitalar nos casos convertidos também foi, como
esperado, maior. Comparando especificamente o
subgrupo com fístula com os demais pacientes do grupo
com doença complicada, não houve diferença
estatisticamente significativa quanto ao tempo operatório.
Os autores não observaram recidiva das fístulas
nesta casuística e concluíram que a
sigmoidectomia laparoscópica é segura também em pacientes
com fístula, porém recomendam sua restrição a
centros de referência em LAP. Eles também sugerem
conversão precoce, assim que houver sinais de
dificuldade cirúrgica, visando limitar a morbidade.
43
Cirurgia eletiva precoce ou tardia?
As evidências atuais sustentam que a cirurgia eletiva realizada tardiamente ao episódio
de diverticulite aguda obtém menores taxas de
conversão, morbimortalidade e menor tempo
de internação. 44, 45, 46
Reissfeld et al 44 compararam o tratamento
da diverticulite aguda por sigmoidectomia
laparoscópica eletiva precoce (cinco a oito dias após início do
tratamento antibiótico) e tardia (quatro a seis semanas
após hospitalização inicial). Foram incluídos 210
pacientes (116 no grupo precoce e 94 no grupo tardio),
pareados por idade, escore A.S.A., comorbidades e extensão
do processo inflamatório. Ocorreram 10 conversões,
sendo 9 no grupo operado precocemente. Apesar do
tempo operatório ter sido similar, o grupo precoce
apresentou níveis mais elevados de morbidade (13,8%
vs 4,2%). Os autores concluíram que a cirurgia no
intervalo livre de inflamação reduz significativamente
a morbidade pós-operatória.
Outro estudo comparando sigmoidectomia laparoscópica precoce e tardia na diverticulite
aguda incluiu 178 pacientes e observou maior taxa de
conversão no grupo precoce (37,7% vs 12,9%). Os
pacientes do grupo precoce também permaneceram
mais tempo internados (13,5 vs 10,5 dias). A
avaliação histológica da peça revelou inflamação em 75,3%
dos pacientes do grupo precoce e em 23,8% do grupo
tardio. Não houve diferença significativa em relação
à morbidade geral e aos custos do tratamento entre
os dois grupos. 45
Chouillard et al 46 compararam 39
pacientes submetidos a sigmoidectomia laparoscópica até 90
dias da fase aguda da diverticulite e 38 pacientes
submetidos ao mesmo procedimento após 90 dias da fase
aguda. Novamente, a taxa de conversão, a morbidade e
o tempo de internação foram significativamente
maiores no grupo precoce (13% vs 5%; 21% vs 5 % e 7,7 vs
5 dias, respectivamente).
Conduta cirúrgica
Independentemente da realização
da sigmoidectomia de forma eletiva ou na urgência,
aberta ou laparoscópica, esta deve ser realizada até o
reto alto (grau de recomendação B).
A área do cólon descendente/transverso a
ser anastomosada não deve estar inflamada, espessada
ou hipertrófica e a anastomose deve ser colorretal.
25, 47
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A TC é o melhor exame para avaliar e
graduar a severidade da diverticulite aguda. Sinais
de diverticulite severa na TC se correlacionam com
mau prognóstico precoce e tardio. Diverticulites
Hinchey I devem ser tratadas clinicamente.
Diverticulites Hinchey II devem, se possível, ser tratadas
com antibioticoterapia associada a drenagem
percutânea e posterior sigmoidectomia. Diverticulites Hinchey
III/IV devem ser operadas, realizando-se
preferencialmente a sigmoidectomia no primeiro tempo.
A cirurgia eletiva é mandatória após
diverticulite complicada ou que evoluiu com fístula ou estenose.
Sua indicação é razoável nos pacientes que evoluem com
sintomas persistentes não responsivos à dieta rica em fibras
e deve ser individualizada nos pacientes que obtiveram
sucesso com tratamento clínico inicial e estão assintomáticos.
O acesso laparoscópico pode ser utilizado
por uma equipe treinada tanto em casos de urgência
como eletivos.
ABSTRACT: During the past decades the incidence of diverticular disease of the colon and its complications has
increased as well as the therapeutic options have expanded. However, there are still remaining doubts about the timing of
surgery indication, the access (open vs laparoscopic) and the best approach to complicated diverticulitis. The current decisions
are mostly based in old data of poor statistic strength. This review shows the present-day evidence about the treatment
of diverticular disease.
Key words: Diverticular Disease of the Colon, Acute Diverticulitis, Treatment.
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Endereço para correspondência:
André Roncon Dias
Al. Ministro Rocha Azevedo, 644, apto 11.
Cerqueira César, São Paulo - SP, Brasil.
CEP:01410-000
E-mail: roncon86@hotmail.com
Recebido em 30/06/2009
Aceito para publicação em 27/07/2009
Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia do Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.