ARTIGOS ORIGINAIS
INTERAÇÃO DA GESTAÇÃO NA ATIVIDADE DA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL E SUA INFLUÊNCIA SOBRE O PROGNÓSTICO GESTACIONAL E NA FECUNDIDADE
Interaction of Pregnancy on Inflammatory Bowel Disease Activity and its Influence on Pregnancy Outcome and Fecundity
Leonardo CorrÊa de Oliveira Rodrigues1; Magaly Gemio Teixeira - TSBCP2; Roberta Thiery Godoy Arashiro3; DesidÉrio Roberto Kiss TSCBC4
1 Pós-graduando do Serviço de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP; 2 Supervisora do Serviço de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP; 3 Pós-graduando do Serviço de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP; 4 Serviço de Coloproctologia do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP.
Resumo: INTRODUÇÃO: A maioria das mulheres que desenvolvem doença inflamatória intestinal (DII) encontra-se em idade fértil, despertando preocupação dos médicos e mulheres no entendimento desta interação. Avaliamos a influência da DII sobre a fecundidade e gestação e vice- versa. MÉTODOS: Os protocolos de pacientes com doença de Crohn (DC) e retocolite ulcerativa (RC), de 1984 a 2006, em idade fértil, cadastrados no ambulatório de DII, foram revisados. Pacientes foram entrevistados para preenchimento de dados não encontrados nos protocolos. Outros tipos de colites, investigação incompleta, pacientes que não estavam em idade fértil ou sem capacidade cognitiva foram excluídos. Prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas, natimortalidade, abortamentos, tipos de partos, localização da doença na gestante e uso de medicamentos durante a gestação foram investigados. O método estatístico adotado foi o teste de qui- quadrado e Fisher, com nível de significância de 5%. Nenhum paciente se recusou a participar desta pesquisa. RESULTADOS: 140 gestações em 104 pacientes com DII foram avaliados (RC em 63 gestações e DC em 77). Houve redução da fecundidade após o início dos sintomas relacionados à DII em 41,6%, com influência da doença sobre a opção de não ter filhos em 20,6% (10,3% dos pacientes por medo da doença; 6,5% por orientação médica e 2,2% por más condições clínicas), sem diferenças entre DC e RC. A grande maioria não quis engravidar por já ter filhos, por ser solteira ou estar ter baixa idade (53,3%). A atividade da RC não foi alterada durante a gestação na maioria das pacientes (77,8%; p>0,003). A atividade da doença melhorou durante a gestação mais nas gestantes com DC do que nas com RC (p>0.0007). A incidência de prematuros, baixo peso ao nascer e natimortos foi maior quando todo o cólon estava acometido na RC (p < 0.037). A proporção estimada de prematuros e baixos pesos ao nascer foi de 83,3% [IC 95%: 10,3%; 100,0%]. Não houve diferença estatística quanto à localização da doença e alterações do feto na DC (p > 0,6513). Em 21 gestantes foram administrados aminossalicilatos e em 15, corticosteroides. Em 106 gestações, nenhum medicamento foi administrado. Não houve maior taxa de alterações do concepto quando aminossalicilatos ou corticosteroides foram administrados às gestantes com DII (p > 0,17 and p > 0,1585, respectivamente). CONCLUSÃO: A DII não influenciou diretamente na fecundidade na grande maioria das pacientes. A gestação influenciou positivamente a evolução da DC, independente do uso de medicamentos. A taxa de prematuridade foi maior nas proles de mães com DC. Houve maior taxa de proles com alterações quando todo o cólon estava comprometido na mãe com RC. A DC influenciou o tipo de parto, apenas nos casos de doença perianal extensa associada à doença colônica.
Descritores: 1. Proctocolite 2. Doença de Crohn 3. Gestação 4. Enteropatias 5. Fertilidade.
INTRODUÇÃO
Mais de 50% das mulheres que desenvolvem a doença inflamatória intestinal (DII) encontra-se em
idade fértil. Consequentemente, esta moléstia
preocupa pacientes e médicos quanto aos problemas que
poderiam ocorrer com a associação à gravidez e a sua
influência sobre a fertilidade. Vários estudos têm sido
feitos com o intuito de estudar os efeitos da doença
inflamatória intestinal sobre a fertilidade e a gestação e
vice-versa. Todos estes estudos, no entanto, apresentaram
inúmeras limitações metodológicas. Os estudos
clássicos iniciais foram realizados nos anos 50, antes da era
moderna da terapia medicamentosa. Não havia estratificação dos pacientes, com diferenciação entre
a extensão e a gravidade da doença intestinal, suas
complicações e tipo de tratamento recebido pelas pacientes.
A gravidez parece ter influência que pode
ser ora benéfica ora maléfica, sobre a retocolite
ulcerativa (RC) e a doença de Crohn (DC), de acordo com
o grau de atividade da doença no momento da
concepção [1,2]. De um modo geral, os autores têm
agrupado os pacientes de acordo com a atividade da doença
antes, durante e após a gestação. Outro aspecto que
tem sido estudado é o aparecimento da primeira crise
da doença inflamatória intestinal durante a gestação.
Os resultados têm sido tão discrepantes que De
Dombal et al. [3] em trabalho de revisão observaram que
nas pacientes com RC em remissão antes da gestação,
a taxa de reatividade da doença variou entre 10% e
54% durante a gestação. Dois terços das pacientes com
inatividade da doença antes da concepção continuam
em remissão durante a gravidez. Quando há atividade
da doença antes da concepção, estas tendem a
permanecer em atividade durante a gestação, com variação
entre 25 % e 100% de piora do quadro clínico, exceto
nos casos em que algum tratamento medicamentoso
tenha sido iniciado ou que tenha sido aumentada a dose
da medicação já em uso [3].
Quanto aos efeitos da RC e da DC sobre a gravidez, estudos demonstraram uma taxa de
proles saudáveis, similar à taxa da população em geral
[2,5,6]. Trabalhos demonstraram que se a doença
estiver quiescente durante a gestação, não há aumento do
risco de abortamento espontâneo, complicações
relacionadas à gestação, anomalias congênitas ou
outras intercorrências com o feto
[7,8,9,10,11,12,13,14,15]. Estas conclusões não foram confirmadas por
outros autores [16,17].
Quando a doença estiver ativa no período
da concepção ou durante a gestação, há maior
probabilidade do prognóstico ser pior. Nesta situação há
maior incidência de abortamento espontâneo,
prematuridade e outras alterações perinatais, parecendo ser maior
na DC do que na RC. [5,7,13,15,18,19,20,21]. Há
trabalhos que demonstraram maior incidência de
recém- nascidos de baixo peso e pré- termos e risco
de abortamento espontâneo em mães com doença
inflamatória intestinal, principalmente na DC em
atividade, no momento da concepção [5,18,22,23]. Alguns
trabalhos demonstraram um risco maior de
prematuridade antes do diagnóstico nas mães com RC. [24]. As
taxas de anomalias congênitas não foram afetadas pela
DII. [25].
Nos últimos anos, aumentou
significativamente o número de medicamentos utilizados para o
tratamento das DII, gerando muitas controvérsias sobre
sua utilização durante a gestação, tanto no que
concerne aos seus efeitos sobre o concepto quanto aos seus
resultados sobre a doença materna. A introdução da
terapia biológica no tratamento da doença
inflamatória intestinal trouxe novos questionamentos quanto a
sua utilização durante a gestação [24,26,27,28].
Aspecto de grande importância refere-se
ao estudo dos fatores que influenciam a taxa de
natalidade nem sempre relacionados à doença
propriamente dita, mas também ao receio dos pais frente a
presença de doença grave, crônica e de evolução incerta.
Frente aos inúmeros achados controversos encontrados na literatura, achamos oportuno
estudar em nosso meio a influência da doença sobre
a fecundidade, ressaltando principalmente os
motivos pessoais para as pacientes não engravidarem; se
o período da gestação contribuiu para a atividade da
DII; se a DII altera a evolução da gestação, incluindo o
tipo de parto, se vaginal ou cesáreo, e as influências
sobre o concepto (prematuridade, baixo peso, anomalias
congênitas e abortamento); a correlação da extensão
da DII sobre a evolução da gestação e o concepto; e
as alterações ocorridas no feto e na gestação, com o
uso de medicamentos utilizados para o tratamento da DII.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é avaliar a
influência da DII sobre a fecundidade, evolução da gestação
e do concepto e o comportamento da DII durante
este período.
ANÁLISE DE DADOS
Foram incluídos 1550 pacientes no
protocolo de atendimento no ambulatório de DII, sendo 815
pacientes do sexo feminino e destas, 104 pacientes
tiveram alguma gestação após o início dos sintomas
referentes à DII.
As variáveis coletadas neste estudo, por
conta do delineamento experimental, são nominais em
sua totalidade. Para verificar o nível da associação
entre pares de variáveis nominais foi utilizado o teste
Qui-quadrado de contingência, com o resíduo ajustado
para verificar a associação significante entre as
categorias das variáveis estudadas e o teste de Fisher. Para
avaliar a proporção entre grupos, foi utilizado teste
binomial para comparação. O nível de significância adotado
foi de 5% [33].
MÉTODOS
Foi realizada uma revisão dos protocolos e
registros das pacientes atendidas no ambulatório de
DII do Serviço do Cólon e Reto do Departamento
de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,
no período de 1984 a 2006. A participação das
pacientes no estudo obedeceu aos seguintes critérios:
Critérios de inclusão
· DC ou RC com diagnóstico confirmado.
· Paciente em idade fértil (entre15 e 45 anos).
· Paciente em condições de responder aos
quesitos do questionário.
Critérios de exclusão
· Outros tipos de colites (p.ex. colite indeterminada)
· Pacientes com investigação diagnóstica
incompleta.
· Pacientes fora da idade fértil.
· Pacientes sem capacidades cognitivas.
O período de idade fértil considerado foi
da menarca até a menopausa de cada paciente. As
entrevistas foram realizadas quando as pacientes
retornavam para as consultas agendadas de rotina. No caso de
não comparecimento, as pacientes foram convidadas a
participar do estudo, através de contato telefônico ou
correspondência. O estudo foi realizado no período de
fevereiro de 2006 a julho de 2007. Trata- se de um
estudo retrospectivo, uma vez que, além das revisões
dos prontuários, as entrevistas foram referentes à
acontecimentos passados, apenas para complementação
de dados não registrados nos protocolos existentes.
Nenhuma paciente se recusou a participar do estudo.
Estas revisões e entrevistas visaram obter
a história obstétrica, incluindo as intercorrências, as
condições clínicas das pacientes e as medicações
utilizadas dois meses antes, durante e dois meses após a
gestação, o número de abortamentos espontâneos e
provocados, e a história do concepto, quanto à
presença de anomalias congênitas, prematuridade, peso ao
nascimento e natimortalidade. Esses itens foram
definidos de acordo com Rezende J. et al [29] :
Prematuridade: quando o parto ocorre
antes da 37ª semana de gestação.
Baixo peso ao nascer: peso ao nascer
entre 500 e 2500 gramas.
Anomalias congênitas: são as
anomalias encontradas no concepto, presentes ao nascer,
mesmo quando de manifestação tardia, na vida pós- natal.
Natimortalidade: morte natural do feto
após a 20ª semana de gestação.
Abortamento espontâneo ou natural:
óbito fetal intra- útero antes da 20ª semana de gestação.
Abortamento provocado: interrupção
da gestação, podendo ser por indicação terapêutica,
relacionada ou não à RC ou DC.
As análises relacionadas à atividade da DII
e às alterações do concepto, dentre elas a
prematuridade, baixo peso ao nascer, anomalias congênitas
e natimortalidade, foram realizadas apenas naquelas
provenientes de gestantes que já tinham a DII antes
da concepção. Quando analisados o abortamento
espontâneo ou natural e o provocado, além dos tipos de
parto, foram incluídas as gestações de pacientes que
apresentaram início dos sintomas da DII durante a
gestação.
Foi feito um levantamento dos dados correspondentes à prematuridade, baixo peso ao nascer,
anomalias congênitas, natimortalidade, partos vaginais
e cesáreos, no estado de São Paulo, no período de
2000 a 2005, na população em geral [30]. Escolhemos
esse período pois são os dados mais recentes obtidos
no estado de São Paulo, de onde provém a grande
maioria das pacientes do estudo.
Cada paciente foi questionada quanto à
sua condição clínica nos últimos dois meses que
precederam a concepção, durante cada gestação e durante
o puerpério. A condição clínica neste protocolo se
resumiu apenas se a doença estava ativa ou inativa,
sendo classificadas as pacientes de acordo com os índices
de Truelove & Witts [31] para RC e o índice
simplificado de Harvey-Bradshaw [32] para DC. Ambos são
índices embasados em critérios clínicos, uma vez que
não há registros endoscópicos e anátomo- patológicos
das pacientes de todos os períodos analisados neste
trabalho, estando a paciente com ou sem a crise.
Durante os três períodos citados,
foram registradas as medicações específicas para o
tratamento da DII, incluindo os salicilatos,
corticosteroides, imunossupressores, antibióticos como o
ciprofloxaxino e o metronidazol e infliximabe.
Quanto à investigação da fertilidade,
foram investigadas as razões por não engravidar, antes e
depois do aparecimento dos sintomas, segundo
protocolo em anexo.
 Todas as pacientes entrevistadas, que participaram desta pesquisa, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Dos 1550 pacientes cadastrados no ambulatório de DII até a realização da pesquisa, havia
815 mulheres das quais 289 responderam à entrevista
no período da pesquisa e enquadravam-se nos critérios
de inclusão do nosso estudo. Neste grupo havia 140
pacientes com RC e 149 com DC. Antes do início dos
sintomas relacionados à DII, 163 mulheres
apresentaram 416 gestações (2,55 gestações/mulher) e após o
início dos sintomas, 140 gestações em 104 mulheres. Em
15 gestações, o início dos sintomas da DII ocorreu
durante a gestação, totalizando 155 gestações de
pacientes com DII (1,49 gestações/mulher).
Das 140 gestações que ocorreram depois
do início dos sintomas de DII, 63 gestações
ocorreram em pacientes com RC e 77 em DC.
Em 63 gestações de pacientes com RC, a
doença estava ativa em 28 e inativa em 35.
Em 77 gestações de pacientes com DC, a
doença estava ativa em 20 e inativa em 57.
Das 289 mulheres avaliadas, 58 ficaram
grávidas antes dos sintomas, 56 depois do início da DII e
48 apresentaram gestações antes da DII e também
depois.
5.1 Fecundidade
Observou-se redução de 41,6% da
fecundidade em pacientes com DII quando comparado o
número de gestações antes e após o início de sintomas
(2,55 para 1,49 gestações/mulher). Das 289 mulheres,
104 quiseram engravidar e conseguiram, 5 quiseram engravidar,e não conseguiram (5/109 = 4,6%) e
180 não quiseram engravidar. Os motivos que levaram
as pacientes a não desejar a gravidez figuram na tabela 1:
Gráfico 1 - Taxa de prematuridade, antes e após o início dos
sintomas relacionados à DII. |
Gráfico 2 - Taxa de baixo peso ao nascer, antes e após o início
dos sintomas relacionados à DII. |
5.3.3 Anomalias congênitas
Não foi encontrada diferença significativa
quanto às anomalias congênitas (Teste exato de
Fisher: p=0,6447) entre os nascidos vivos antes e depois
do início das DII. Os resultados estão demonstrados
no gráfico 3.
Gráfico 3 - Taxa de anomalias congênitas, antes e após o início
dos sintomas relacionados à DII. |
5.3.4 Natimortos
Não foi encontrada diferença significativa
quanto à natimortalidade, antes e após o início dos
sintomas da DII (Teste exato de Fisher: p=0,2245) (Gráfico 4).
Gráfico 4 - Taxa de natimortos, antes e após o início dos
sintomas relacionados à DII. |
5.3.5 Abortamento
Não houve diferença significante quanto
ao abortamento natural, entre os grupos antes e após
o início dos sintomas da DII (x2= 4.884, p=0,27).
Todos os abortamentos provocados foram realizados por
conduta da paciente e não por indicação terapêutica.
Houve diferença significante quanto ao abortamento provocado, entre os grupos antes e
após o início dos sintomas da DII (p=0,003), sendo
maior antes dos sintomas. Os resultados estão
demonstrados no gráfico 5.
Gráfico 5 - Taxa de abortamento, antes e após o início dos
sintomas relacionados à DII. |
5.3.6 Partos normais e cesáreos
Não houve diferenças significativas,
quando comparada a atividade da doença e o tipo de
parto, antes e após o início dos sintomas relacionados à
DII (x2= 5.525, p=0,09). Os resultados estão
demonstrados no gráfico 6.
Gráfico 6 - Taxa de partos normais e cesáreos, antes e após
o início dos sintomas relacionados à DII. |
5.4 Atividades da RC e DC e as alterações do concepto
Ao total de pacientes com RC, 28 estavam com a doença ativa durante a gestação e 35 inativos.
No grupo de DC, em 57 pacientes a doença estava ativa
e em 20, inativa.
Em relação à prematuridade, não houve
diferença significativa entre RC e DC (p = 0,1524) e
entre RC ativo e inativo durante a gestação (p = 0,2138).
Entretanto na DC houve diferença entre doença
ativa e inativa (p < 0,0001).
Como não houve um número representativo
de anomalias congênitas nos grupos, torna- se sem
sentido a análise estatística.
Em relação às taxas de natimortalidade,
não houve diferença significativa entre DC e RC,
independente da atividade da doença (p > 0,0649).
Em relação ao baixo peso ao nascer, não
houve diferença significativa nas taxas de baixo peso
entre DC e RC (p = 0,7680), e entre RC ativo e inativo
(p = 0,6844). Entretanto, houve diferença entre DC
ativo e inativo (p = 0,0365).
Em relação à taxa de abortamento natural
e provocado, não houve diferença significativa entre
DC e RC, independente da atividade da doença (p > 0,1942).
As alterações do concepto conforme a
atividade da RC e DC, estão distribuídos na tabela 5.
5.5 Localização, atividade da DII e as
alterações do concepto
Houve diferença significativa na proporção
de prematuridade (p=0,018), baixo peso ao nascer (p=0,018) e natimorto (p=0,037), quando a RC
acometeu todo o cólon. A proporção estimada
de prematuridade e baixo peso ao nascer dentre os
pacientes com comprometimento de todo o cólon foi
de 83,33% [IC 95%: 10,29%; 100,00%]. Todos os natimortos foram do grupo das gestantes com o
comprometimento de todo o cólon.
A distribuição das doentes segundo as
alterações do concepto e a localização da RC está
demonstrada na tabela 6.
5.6 O uso de medicamentos e as alterações do concepto
Os medicamentos mais utilizados durante o período gestacional foram os salicilatos e
os corticosteroides. Os outros medicamentos como
os imunossupressores, antibióticos e
anticorpos monoclonais não foram utilizados de forma
expressiva. Apenas em três gestações houve o uso
de imunossupressores, em três, ciprofloxacino, em
duas, metronidazol e em duas pacientes haviam
recebido infliximabe até dois meses antes da concepção.
Foram administrados salicilatos durante 21 gestações. Não houve diferença significativa entre o
uso ou não da medicação quanto à presença de
alterações no concepto
(x2= 2.451, p=0,17). As alterações e
a evolução do concepto de mães que utilizaram
salicilatos durante a gestação estão demonstradas no gráfico 7.
Gráfico 7 - Alterações e evolução do concepto com o uso
de salicilatos durante a gestação pela mãe. |
Gráfico 8 - Alterações e evolução do concepto com o uso
de corticosteróides durante a gestação pela mãe. |
Gráfico 9 - Alterações e evolução do concepto sem o uso de
medicações durante a gestação pela mãe. |
6.1 Fecundidade
Comparando a média de gestações por
paciente com DII, em relação aos dados fornecidos
pelo Datasus [30], verificamos que os dados foram
similares ao do restante da população no Brasil, nos
últimos cinco anos. Portanto a DII, não interferiu neste
índice. Dados similares foram obtidos por outros autores
[51]. Embora a média de gestações por paciente tenha
se mantido, verificamos que após o início da DII,
houve uma diminuição não significativa da média das
gestações. Entre os motivos possíveis para justificar
essa diminuição, devemos considerar as seguintes
possibilidades:
1. Um grupo de pacientes já havia
constituído família e não desejava mais filhos, ou não tinha
companheiro (53,8%).
2. Outro grupo não desejava filhos por
vários motivos não relacionados à DII (problemas
conjugais, excesso de trabalho, etc.)
3. E, finalmente, um terceiro grupo responsabilizava a doença como causa de não ter filhos,
representando aproximadamente um quinto desta casuística (20,6%). No entanto é importante frisar
que o fato de responsabilizar a doença, não é sinônimo
a impossibilidade de concepção. Este dado, embora
não o motivo mais frequente para não engravidar,
demonstra a importância das DII no planejamento
familiar. Outra consequência secundária deste fato é a
eventual influência da DII no relacionamento conjugal,
uma vez que pode frustrar a expectativa do cônjuge em
formar uma família.
As causas mais prováveis para os casais
não terem filhos são a dificuldade de relacionamento,
problemas com a imagem corporal, medo de engravidar
e aconselhamento médico inapropriado, conforme
apontado por outros autores [52-54].
Em nossa casuística, houve redução do
número de filhos de mães com DII por escolha própria,
quer por medo da doença ou simplesmente por não
quererem ter filhos. Portanto, trata-se na maioria das
vezes da escolha da paciente e não a impossibilidade de
conceber conforme já referido na literatura por
diversos autores [7,24,52-54].
Estudos antes da década de 90
demonstraram altas taxas de infertilidade, atingindo até 66% das
mulheres com DC [55,56] e até 49 % das mulheres
com RC [3]. Esta taxa diminuiu nos estudos mais
recentes oscilando entre 5 e 14% e não se diferencia da taxa
da população geral, o mesmo fato foi por nós
observado [19,20,24,30,54]. Provavelmente os trabalhos mais
recentes incluem pacientes tratadas com drogas inexistentes até então e maiores cuidados com a
desnutrição o que justificaria a discrepância entre os
dados.
A infertilidade aumenta com a idade [8], cirurgias prévias e outras alterações principalmente na
DC grave, quando há comprometimento ovariano e da
tuba uterina [7,17,54]. Mulheres que desenvolvem DII
antes da primeira gestação têm menos filhos do que
a população controle ou mulheres que desenvolveram
a doença após ter tido seu primeiro filho [17].
Embora exista a probabilidade de terem menos filhos por
razões anatômicas não se podem excluir outras
razões como o medo da doença, recomendações
médicas, entre outras.
Poucas pacientes não conseguiram
engravidar. Porém, não foi objetivo deste trabalho averiguar
as causas, que poderiam inclusive ser consequentes
aos problemas relacionados ao cônjuge. Portanto,
nossos dados não nos permitem concluir nada a respeito
da fertilidade.
6.2 Efeitos da gestação sobre a DII
A grande maioria das mulheres com DII (aproximadamente 2/3) não apresentou alteração da
atividade da doença quando ficaram grávidas.
No entanto, quando estudamos isoladamente a DC e a RC, verificamos que o grupo constituído
por pacientes com RC tendeu a se manter sem
alteração do quadro clínico em porcentagem superior ao
grupo com DC. Nas pacientes com DC, os resultados
foram similares entre o grupo que mostrou alteração do
quadro clínico com o grupo que permaneceu
inalterado durante a gestação. Verificamos ainda que houve
tendência maior na DC a apresentar melhora do
quadro clínico durante a gestação. Estes dados são
coincidentes com os da literatura
[3-7,9,11,12,14,18,20,57-63]. Quando avaliamos os grupos que não utilizaram
medicações durante a gestação também observamos
que as pacientes com DC tiveram uma taxa de melhora
da atividade da doença durante esse período maior que
no grupo de RC.
Neste estudo, 30% (3/9) das pacientes que estavam em remissão antes da gestação e que
pararam de fazer uso das medicações específicas para
o tratamento da DII, durante a gravidez, apresentou
piora da atividade da doença. Esta piora é vista quando
há a suspensão dos medicamentos de manutenção [10].
6.3 Efeitos da DII sobre a gestação
O efeito da DII na gestação e seu
prognóstico estão primariamente dependentes da atividade da
doença no momento da concepção e durante a
gestação. A maioria dos estudos demonstrou que mulheres
com doença inativa durante a gestação não apresentou
risco maior de prematuridade, anomalias
congênitas, natimortalidade, baixo peso ao nascer e
abortamento espontâneo [6-11,13-15,64]. Quando a doença está
ativa no momento da concepção ou durante a gestação
há associação de pior prognóstico da gestação e
dos conceptos em alguns estudos [5,13,15,19,20,21].
Entretanto, existem estudos que demonstraram que a
DII é um fator de risco independente para as
complicações do feto independente da atividade da doença
e tratamento clínico [65]. Esse risco parece ser
maior na DC do que na RC [18].
Estudos caso-controles demonstraram risco maior de prematuridade, baixo peso ao nascer
e abortamento espontâneo em conceptos de mães
com DC, principalmente após o diagnóstico da
doença [5,22,23], exceto quanto às anomalias congênitas
[66] e natimortalidade [9], que não foram maiores.
No nosso estudo, observou-se maior taxa de prematuridade nas gestantes com DC sem
atividade do que naquelas com atividade.
Embora o número de partos cesáreos
tenha sido maior na população do estado de São Paulo,
as pacientes que, aqui no Hospital das Clínicas de
São Paulo foram tratadas, provavelmente tiveram um
melhor atendimento obstétrico dando maior incentivo
ao parto normal, exceto nos casos em que a DC
tenha acometido a região perianal.
Realizamos um levantamento dos dados relacionados com o prognóstico dos fetos e tipos
de partos em gestação de mulheres do Estado de
São Paulo no período de 2000 a 2005, para
comparação com os dados do nosso trabalho. Estes dados
figuram na tabela 8.
Gráfico 10 - Alterações e evolução do concepto neste estudo e
nos conceptos do estado de São Paulo nos anos de 2000 a 2005. |
6.4 Localização da DII e as alterações
do concepto
Não encontramos incidência maior de
alterações do concepto nas pacientes com atividade da
doença, quanto à localização da mesma, assim como
outros autores [17,65,66] . No entanto, há divergência
na literatura quanto a este aspecto [66]. O
acometimento da porção ileal na DC pode estar relacionado à
recém- nascidos com baixo peso ao nascer [67]. Apenas
foi observada taxa maior de partos cesáreos nas
pacientes com DC e acometimento da região perianal e
intestino grosso, concomitantemente, pelo provável
risco de piora da lesão perianal, com o parto vaginal. A
cirurgia prévia à gestação pode ser um preditor para
recém-nascidos com baixo peso, porém é uma
afirmação conflitante [14,67].
6.5 Medicamentos utilizados na DII durante a gestação
A maioria das drogas utilizadas na doença
inflamatória intestinal é segura quando utilizada
durante a gestação. Porém muitas mulheres ficam
apreensivas em utilizá-las durante a gestação e optam
por descontinuar o tratamento, mesmo contra a
orientação médica. Há situações em que há
a descontinuidade do tratamento por orientação
médica, sob a justificativa que as medicações
poderiam prejudicar o concepto. O tratamento, seu início
ou continuação da terapêutica medicamentosa, deve
ser discutido com a paciente, devendo-se interromper
o uso quando a doença estiver quiescente ou
manter em doses efetivas menores. O importante é
esclarecer à paciente que doença ativa sem medicação
é prejudicial ao concepto [7,13]. As drogas devem
ser utilizadas em sua dose efetiva mais baixa e em
um menor tempo possível.
Neste estudo, as únicas medicações
estudadas foram os aminossalicilatos e o corticosteroides,
pois o uso das outras medicações durante a gestação
não foram em número expressivo ou significativo para
se submeter à análise estatística.
Observamos algumas características nas
pacientes com DII, quando analisamos a atividade
da doença durante a gestação com e sem o uso de
medicamentos específicos para seu tratamento. As
taxas de piora da atividade da doença, quando as
pacientes com RC e DC ficaram grávidas, foram similares,
com ou sem o uso de medicações durante a gestação,
para o tratamento da DII.
As pacientes com DC apresentaram taxa de melhora da atividade da doença maior do que as
pacientes com RC, independente do uso de
medicações. Porém, o grupo de pacientes com DC que utilizou
medicamentos durante a gestação teve taxa de
melhora semelhante comparada ao grupo de pacientes que
não utilizou medicamentos.
A taxa de pacientes que utilizaram medicamentos, mesmo sem atividade da doença durante
a gestação, foi maior no grupo de pacientes com
RC. Isso demonstra que mesmo sem atividade da
doença antes da gestação, há maior necessidade do uso
de medicações durante a gestação na RC, para que
se mantenha a doença em remissão durante o
período gestacional.
6.5.1 Aminossalicilatos e DII
No nosso estudo, não houve maior
alterações nos conceptos, quando comparamos o grupo de
gestantes que utilizou aminossalicilatos e o que não
utilizou nenhuma medicação.
Há alguns trabalhos que demonstraram
aumento nas taxas de prematuridade e baixo peso ao
nascer naquelas que utilizaram aminossalicilatos, porém
esse aumento foi atribuído ao efeito da atividade da
doença e não à droga. Ainda não se tem dados suficientes
que provem a segurança do uso de altas doses
de aminossalicilatos durante a gestação (>3g / dia) [68,69].
Portanto, o uso da sulfassalazina e da mesalazina é considerado seguro durante a
gestação [7], sendo recomendado o uso de até 2-3 g/dia.
6.5.2 Corticosteroides e DII
No nosso estudo, não houve maior
alterações nos conceptos, quando comparamos o grupo de
gestantes que utilizou corticosteroides e o que não
utilizou nenhuma medicação.
Há alguns estudos que demonstraram risco aumentado de fenda palatina e lábio leporino com
o uso de corticosteroides durante a gestação [70-72],
além de outros que demonstraram um aumento na
incidência de fetos com baixo peso.
CONCLUSÃO
A DII não influenciou diretamente na fecundidade na grande maioria das pacientes, uma
vez que houve predominância de fatores de natureza
pessoal.
A gestação influenciou positivamente a
evolução da DC, tanto nas pacientes que utilizaram
medicamentos, quanto nas pacientes que não utilizaram. Já
na RC, não houve influência importante da gestação
na atividade da doença, uma vez que a grande
maioria das gestantes permaneceu com a atividade
inalterada, independente do uso ou não da medicação.
A DC interferiu na taxa de prematuridade, mesmo estando inativa durante a gestação, sendo
maior após o início dos sintomas relacionados à essa
DII, independente da atividade da doença.
Não houve influência da DII sobre o baixo
peso ao nascer, anomalias congênitas ou natimortalidade
dos conceptos, abortamentos naturais e provocados.
Em relação à localização da doença,
houve maior taxa de proles com alterações quando todo
o cólon estava comprometido na mãe com RC. Em
relação à DC, não houve relação entre a localização
da doença e as alterações do concepto.
A DII não influenciou o tipo de parto,
exceto nos casos de doença perianal extensa associada à
doença colônica.
ABSTRACT: INTRODUCTION: Most of women that develops inflammatory bowel disease (IBD) are in fertile age, concerning doctors and patients to understand this interaction. We evaluated the influence of IBD on fecundity and pregnancy and vice- versa. METHODS: the protocols of patients with Crohn's disease (CD) and ulcerative colitis (UC), from 1984 and 2006, in fertile age, followed at the outpatient clinic were reviewed. Patients were interviewed by the research medical doctor, to complete missing data not found in their protocols. Patients with others colitis, incomplete investigation, not in fertile age or without cognitive capacity were excluded from this study. Preterm delivery, low birth weight, congenital anomalies, stillbirth, miscarriages, types of delivery, disease topography in pregnant patients and drug administration during pregnancy were investigated. The statistic method adopted was the chi-square and Fisher test, with significance level of 5%. No patient refused to participate in this study. RESULTS: 140 pregnancies in 104 patients with IBD were evaluated (UC in 63 and CD in 77 pregnancies). : a reduction of 41.6% in fecundity was observed after beginning of symptoms related to IBD, with influence of the disease in 20.6% (10.3% of patients did not want to have children because of fear related to disease; 6.5% because of medical orientation and 2.2% for poor medical conditions). There was no difference between CD and UC. Most of patients did not want to become pregnant because they already had children, were "underage" or "alone" (53.3%) Most of pregnancies did not altered clinic conditions in UC patients (77.8% / p=0.003). Clinical conditions improved during pregnancies more in CD patients than UC patients (p=0.0007). The incidence of preterm delivery, low birth weight and stillbirth was higher when the whole colon was affected in UC (p < 0.037). The estimated rate of preterm delivery low birth weight was 83.3%[IC 95%: 10.29%; 100.00%]. There was no statistic difference between the disease topography and the fetus alteration in CD (p > 0.6513). In twenty-one and fifteen pregnant women, aminosalicilates and corticosteroids were administered, respectively. In 106 pregnancies, no drugs were administered. There were no higher rates of fetus alteration when aminosalicilates or corticosteroids were administered to mothers with IBD (p > 0.17 and p > 0.1585, respectively). Conclusions: IBD didn´t have any direct influence on fecundity in most of the patients. Pregnancy influenced positively on CD evolution, independently of drug use. The preterm birth rate was higher in children of mothers with CD. There were higher rates of fetus alteration when the whole colon was affected in mothers with UC. CD influenced the type of delivery only when perianal disease was associated to colonic disease.
Key words: 1.Proctocolitis 2.Crohn disease 3.Pregnancy 4.Intestinal diseases 5.Fertility.
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Endereço para correspondência:
Leonardo Corrêa de Oliveira Rodrigues
Rua Santa Clara, 335 / apto. 701 - Copacabana
CEP: 22041-010 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: drleorodrigues@ig.com.br
Recebido em 22/06/2009
Aceito para publicação em 03/08/2009
Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - HCFMUSP.