ARTIGOS ORIGINAIS
IMPACTO DO USO DA SOLUÇÃO REVELADORA DE LINFONODOS NO ESTADIAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL
Impact of the Use of Fat Clearance Solution in the Harvest of Lymph Nodes and the Staging of Colorectal Cancer
Stanley de Almeida AraÚjo1; MÔnica Maria Demas Álvares Cabral1; Antonio Lacerda Filho2; Jacques Gabriel Álvares Horta3; Magda Maria Profeta da Luz2; Rodrigo Gomes da Silva2
1 Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Laboratório de Patologia do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da UFMG, Brasil. 2Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMG e Grupo de Coloproctologia e Intestino Delgado do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (IAG/HC), Belo Horizonte/MG. 3Acadêmico de Medicina, Faculdade de Medicina da UFMG. Bolsista de Iniciação Científica PROBIC/CNPq.
Resumo: Introdução: A avaliação anátomo-patológica do câncer colorretal (CCR) em relação ao acometimento linfonodal é fundamental para o prognóstico da doença e para a indicação de terapias adjuvantes. Tem sido considerado um número mínimo de 12 linfonodos na peça cirúrgica para que se obtenha adequado estadiamento linfonodal, embora se admita que quanto maior o número de linfonodos dissecados, maior é a probabilidade de se encontrar linfonodos metastáticos. Objetivos: avaliar o número de linfonodos obtidos em peças cirúrgicas de CCR antes e após a utilização rotineira de solução reveladora de linfonodos na gordura mesocólica. Material e Métodos: Foram avaliados 706 laudos anátomo-patológicos de CCR, sendo 582 sem tratamento do espécime cirúrgico com solução reveladora e 124 após uso de solução reveladora. Resultados: Houve predominância do sexo feminino (57,6%) e a média de idade foi de 61,36 anos. A maioria dos tumores localizava-se distalmente à flexura esplênica (60%). A média de linfonodos dissecados após uso da solução reveladora foi igual a 28,97, enquanto que no período anterior ao uso desta solução esta média foi de 16,73 (p < 0,001). A porcentagem de peças com 11 linfonodos dissecados ou menos (pNx) diminuiu significativamente após a utilização da solução reveladora (32,7 para 3,2%, com p < 0,0001). Ao contrário, houve aumento significativo do número de casos estadiados como pN0, pN1, pN2 e pN3 após o uso da solução reveladora. Conclusão: O uso da solução reveladora de linfonodos causa grande impacto no estudo anátomo-patológico das peças cirúrgicas do CCR, sendo altamente aconselhável sua introdução na rotina dos serviços de patologia cirúrgica.
Descritores: estadiamento; patologia; linfonodos.
INTRODUÇÃO
O carcinoma colorretal (CCR) figura entre as neoplasias malignas mais frequentes em todo o
mundo com altas taxas de morbidade e
mortalidade1. No Brasil é o terceiro tumor visceral maligno mais
frequente em mulheres e o quarto em
homens2.
A análise anatomopatológica da
extensão anatômica do tumor constitui o sistema de
estadiamento TNM, onde T representa as características do
tumor primário e a sua profundidade de invasão, N o
status dos linfonodos regionais e M a presença ou
ausência de metástases à distância. O estadiamento pelo
sistema TNM é considerado fundamental para avaliar
a evolução dos pacientes após o tratamento cirúrgico
do CCR3.
Vários estudos têm demonstrado que o
número total de linfonodos dissecados a partir do
tecido adiposo mesocólico e o número de linfonodos
regionais acometidos por metástases estão entre os fatores
de maior importância para a definição do prognóstico,
bem como para a indicação de terapias
adjuvantes3,4.
Entretanto, não existe consenso sobre o
número mínimo necessário de linfonodos que
deveriam ser avaliados para o estadiamento adequado do
CCR. A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e
a International Union Against Cancer (UICC)
consideram doze como o número mínimo de linfonodos a
ser dissecado em peças cirúrgicas de CCR,
principalmente na ausência de
metástases4,5,6,7,8. Por outro lado,
alguns autores acreditam que não deveria ser
estipulado um número mínino de linfonodos a ser
obtido9,10. Outros grupos de pesquisa sugerem ainda que seria
necessário um número médio muito maior de
linfonodos, em torno de 40, para se estadiar adequadamente o
CCR, notadamente, em seus estádios
iniciais9,11.
A probabilidade de se encontrar
metástases linfonodais aumenta com o número de linfonodos
dissecados6,9. Portanto, todos os esforços se justificam
a fim de se aprimorar a qualidade do exame
anátomo-patológico das peças cirúrgicas de CCR, com
dissecção do maior número possível, senão de todos
os linfonodos presentes.
A qualidade do exame anatomo-patológico,
no entanto, requer do patologista dedicação e tempo.
A laboriosa tarefa de dissecção pelo método
convencional se baseia na pesquisa visual e tátil dos
linfonodos permeados no tecido adiposo do mesocólon,
inclusive dos linfonodos pequenos (menores que 5 mm de
diâmetro), que também são frequentemente
acometidos por
metástases12,13,14.
Em estudo anterior, o Grupo de Patologia do IAG/HC-UFMG avaliou a experiência inicial com
um método alternativo para tornar mais fácil e eficaz
a análise de linfonodos no CCR. Com o uso de uma
solução clareadora de gorduras para se evidenciar
mais facilmente os linfonodos, obteve-se maior numero
de gânglios, quando comparados aos resultados do
método de dissecção
convencional11. O objetivo do presente estudo foi avaliar o número de linfonodos obtidos
em peças cirúrgicas de CCR antes e após a utilização
rotineira desta solução reveladora.
MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de estudo retrospectivo observacional transversal no qual foram revistos todos os
laudos anátomo-patológicos de peças cirúrgicas de CCR
consecutivas, cujas cirurgias foram realizadas pelo
Grupo de Coloproctologia e Intestino Delgado do Instituto
Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da
UFMG, no período de janeiro de 2000 a maio de 2009.
Todas as peças cirúrgicas foram analisadas
de forma sistematizada, mediante utilização de
protocolo padronizado e processadas sob supervisão de
docentes especialistas em patologia do trato
gastrintestinal. O tecido adiposo mesocólico de todas estas peças
foi submetido a tratamento com solução reveladora
de linfonodos, composta por 65% de álcool etílico
comercial a 95%, 20% de éter dietílico, 5% de ácido
acético glacial e 10% de formol a 10%. O material foi
mergulhado na solução em três banhos de 12 horas
cada, usando-se volume suficiente para cobrir todo o
espécime (Figura 1). A partir do isolamento e
identificação dos linfonodos, os mesmos eram processados,
fatiados e examinados individualmente, independente de
seu tamanho.
Figura 1 - Tecido gorduroso do mesocólon após tratamento
por solução reveladora de linfonodo, evidenciando-se linfonodos
menores do que 1 mm (setas). |
Figura 2 - Distribuição topográfica dos CCR operados no
período de 2000 a 2009, no Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Minas Gerais. |
Figura 3 - Comparação do numero de linfonodos dissecados
antes e após a introdução do uso rotineiro da solução reveladora
de linfonodos. Para esta analise foram estudados 582 casos
anterior ao uso dessa solução e 126 casos com o seu uso (p < 0,001). |
Figura 4 - Fotomicrografia em aumento de 4x
mostrando micrometástase em linfonodo menor do que 2 mm. |
Figura 5 - Número de linfonodos dissecados de acordo com a topografia da lesão em cólon direito, cólon esquerdo e reto (p < 0,01). |
ABSTRACT: Introduction: Accurate pathological study of colorectal cancer (CRC) specimens is of paramount importance to prognosis and indication of adjuvant therapies. Despite the minimum of 12 lymph nodes has been considered adequate to correctly establish the stage of disease, a bigger harvest of lymph nodes would increase the number of metastatic lymph nodes obtained. Aims: To evaluate the harvest of lymph nodes from mesocolic fat before and after the introduction of routine use of a revealing solution of lymph nodes. Methods: We evaluated a total of 706 pathological reports of CRC, 582 without use of revealing solution and 124 with use of this solution. Results: most of patients were females (57.6%) with mean age of 61.36 years. Sixty per cent of tumors were located distally to splenic flexure. The average of lymph nodes obtained was 16.73 and 28.97 before and after use of revealing solution, respectively (p < 0,001). Percentage of specimens with eleven or less lymph nodes (Nx) decreased significantly after use of revealing solution (32.7 to 3.2%; p < 0,0001). In opposite, there was a significative increase in number of cases sorted as pN0, pN1, pN2 e pN3 after use of revealing solution. Conclusion: The use of revealing solution of lymph nodes causes great impact in the pathological study of CRC and its routine use is strongly recommended in the surgical pathology services.
Key words: Pilonidal sinus, Curettage, Local anesthetic, Treatment, Healing.
Referências
1. Who.globocan - 2002: International Agency for Research
on Câncer - http://www-dep.iarc.fr. Acesso em 26-Jun-2009.
2. Inca. Estimativa 2008: Incidência de câncer no Brasil. Rio
de Janeiro: Instituto Nacional do Câncer -
http://www.inca.gov.br. Acesso em 26-Jun-2009.
3. Compton, CC. Updated protocol for the examination
of specimens from patients with carcinomas of the colon
and rectum, excluding carcinoid tumors, lymphomas,
sarcomas, and tumors of the vermiform appendix: a basis for
checklists. Cancer Committee. Arch Pathol Lab Med 124:
1016-1025, 2000.
4. Bilchik, A. More (nodes) + more (analysis) = less
(mortality): challenging the therapeutic equation for early-stage
colon cancer. Ann Surg Oncol 10: 203-205, 2003.
5. Cserni, G., V. Vinh-Hung, et al. Is there a minimum number
of lymph nodes that should be histologically assessed for
a reliable nodal staging of T3N0M0 colorectal carcinomas?
J Surg Oncol 81: 63-69, 2002.
6. Goldstein, N. S. Lymph node recoveries from 2427
pT3 colorectal resection specimens spanning 45
years: recommendations for a minimum number of recovered
lymph nodes based on predictive probabilities. Am J Surg
Pathol 26:179-189, 2002.
7. Washington MK. Colorectal carcinoma: selected issues
in pathologic examination and staging and determination
of prognostic factors. Arch Pathol Lab Med 132:1600-1607, 2008.
8. Scott KWM, Grace RH. Detection of lymph node
metastases in colorectal carcinoma before and after fat clearance
solution. Br J Surg 78:1165_1167, 1989.
9. Gregurek SF, Wu HH. Can GEWF solution improve
the retrieval of lymph nodes from colorectal cancer
resections? Arch Pathol Lab Med 133: 83-86, 2009.
10. Cianchi, F., A. Palomba, et al. Lymph node recovery
from colorectal tumor specimens: recommendation for a
minimum number of lymph nodes to be examined. World J Surg 26:
384-389, 2002.
11. Xavier, RGR; Pereira Júnior, T; Nogueira, AMMF. Análise
de linfonodos no câncer colorretal: o impacto do uso de
uma solução clareadora de gorduras. J Bras Patol Med Lab 44:
449-457, 2008.
12. Compton, C. C. Pathologic Staging of Colorectal Cancer -
An Advanced User's Guide. Pathology Case Reviews
9:150-162, 2004.
13. Cserni, G. The influence of nodal size on the staging of
colorectal carcinomas. J Clin Pathol 55: 386-390, 2002.
14. Herrera-Ornelas, L., J. Justiniano, et al. Metastases in
small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg 122:
1253-1256, 1987.
15. Prandi M, Lionetto R, Bini A, Francioni G, Accarpio G,
Anfossi A, Ballario E, Becchi G, Bonilauri S, Carobbi A, Cavaliere
P, Garcea D, Giuliani L, Morziani E, Mosca F, Mussa
A, Pasqualini M, Poddie D, Tonetti F, Zardo L, Rosso
R. Prognostic evaluation of stage B colon cancer patients
is improved by an adequate lymphadenectomy: results of
a secondary analysis of a large scale adjuvant trial. Ann
Surg 235:458-463, 2002.
16. Obrand DI, Gordon PH. The continued change in
the distribution of colorectal carcinoma. Br J Surg 1998;
85:246_248.
17. Hernanz F, Revuelta S, Redondo C, et al.
Colorectal adenocarcinoma: quality of the assessment of lymph
node metastases. Dis Colon Rectum 37:373_376, 1994.
18. Koren R, Kyzer S, Paz A, Veltman V, Klein B, Gal R.
Lymph node-revealing solution: simple new method for
detecting minute lymph nodes in colon carcinoma. Dis Colon
Rectum 40: 407-410, 1997.
19. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, Bland KI.
The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on
the number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol
10: 65-71, 2003.
Endereço para correspondência:
Profa. Mônica Maria Demas Álvares Cabral
Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Alfredo Balena, 190 - 5º andar
Belo Horizonte/MG
CEP: 30130-100
Recebido em 04/09/2009
Aceito para publicação em 17/09/2009
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da UFMG.