ARTIGOS ORIGINAIS
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE MANITOL E POLIETILENOGLICOL NO PREPARO INTESTINAL PARA COLONOSCOPIA
Manitol Versus Polyethylene Glycol in Bowel Preparation for Colonoscopy
Marcelo Alexandre Pinto de Britto1; LÚcio Sarubbi Fillmann2; Marcela Krug Seabra4; Henrique Sarubbi Fillmann3; Érico Ernesto Pretzel Fillmann3; JosÉ Francisco Benedetti Parizotto1
1 Residentes do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS; 2. Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS; 3. Membros do Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS;4. Acadêmica de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
BRITTO MAP; FILLMANN LS; SEABRA MK; FILLMANN HS; FILLMANN EEP; PARIZOTTO JFB. Estudo Comparativo entre Manitol e Polietilenoglicol no Preparo Intestinal para Colonoscopia. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 226-232.
Resumo: OBJETIVOS: O estudo visa comparar o preparo intestinal para colonoscopia com manitol a 10%, com o uso de polietilenoglicol (PEG). Levou-se em conta o custo de cada preparo, tolerabilidade, eficácia, e alterações bioquímicas causadas pela administração. MÉTODOS: Desenvolveu-se um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, unicêntrico. Pacientes que já haviam feito o exame foram excluídos. Fez-se a dosagem de hematócrito, sódio, potássio e cloretos antes e depois do preparo. Escalas de sintomatologia e eficácia foram utilizadas. O custo foi calculado pelo volume médio necessário para obter-se evacuação com líquido claro sem resíduos. RESULTADOS: Foi necessário um litro a mais de solução de PEG para o preparo. Apesar disso, a tolerabilidade desta solução foi melhor. Na avaliação do colonoscopista sobre a qualidade do preparo, o manitol obteve vantagem. Não houveram alterações bioquímicas significativas, e o custo foi comparável. CONCLUSÃO: O manitol, apesar de parecer provocar mais sintomatologia nos pacientes, é mais eficaz na limpeza do cólon. Apesar de não ter seu uso endossado pelos últimos consensos internacionais, mostra-se seguro e eficaz. O PEG torna-se de custo vantajoso quando comprado pelo paciente, porém o manitol é mais barato em ambiente hospitalar.
Descritores: Manitol, polietilenoglicól, colonoscopia, custo e análise de custo, preparo de cólon.
INTRODUÇÃO
A endoscopia do intestino grosso tornou-se, nas últimas décadas, procedimento padrão para a
investigação de várias afecções do cólon, inclusive
o rastreamento do câncer do intestino, assim como
de suas formas pré-malignas1. Ainda, é exame capaz,
através da remoção de lesões pré-malignas, de reduzir
a mortalidade por câncer
colo-retal2,3,4. Para o exame ter seu rendimento ótimo, é necessária a limpeza
dos resíduos fecais naturalmente presentes no órgão,
e vários procedimentos para tal têm sido testados
durante a evolução do procedimento. Atualmente, os
métodos mais utilizados na prática médica têm sido as
lavagens ortógradas com soluções de polietilenoglicol (PEG),
manitol ou Fosfato de Sódio5.
São escassos os estudos comparativos
entre os três métodos na literatura, e em sua maioria
não levam em conta alterações bioquímicas causadas
pela ingestão das soluções, nem o custo relacionado a
cada tipo de preparo6,7. Ainda há nos Estados Unidos
um consenso atual em não utilizar manitol para preparo
intestinal, tendo preferência as soluções de
PEG8, e estudos de metanálise incluem poucos trabalhos com
o manitol9. Dito isto, chama a atenção a larga
utilização da solução de manitol no Brasil, com estudos
reportando segurança e
eficácia5,10,11.
Dessa forma, julgou-se necessário estudo prospectivo que determine qual dos métodos deva
ser utilizado em nosso meio, levando em conta a
qualidade, segurança, e o custo-benefício de cada método.
2. PACIENTES E MÉTODOS
Os pacientes estudados eram provenientes do ambulatório de Coloproctologia do Sistema Único
de Saúde do Hospital São Lucas da PUCRS, seguindo
as indicações habituais de colonoscopia, durante o
período da realização do estudo. Foram excluídos
pacientes com suspeita de obstrução intestinal, por terem
contra-indicação ao preparo anterógrado; ostomizados,
pela possível alteração no volume necessário para o
preparo, e por experimentarem diferentes sintomas
durante a evacuação; operados com ressecções intestinais
prévias, pela menor área de cólon a ser limpa e
aqueles que já fizeram o exame anteriormente, pois
poderiam ter sua avaliação alterada pela memória do
preparo anterior. Ainda, foram incluídos somente pacientes
acima de 12 anos de idade. Não houve exclusão quanto
à presença de doenças sistêmicas, exceto em casos
de descompensação impedindo a realização do exame
em si, ou do procedimento anestésico.
O estudo foi conduzido como um ensaio
clínico randomizado, duplo cego, unicêntrico, sem
grupo controle. O médico solicitante do exame de
colonoscopia não sabia em qual grupo o paciente seria alocado.
Enquanto que, o colonoscopista que avaliou a
qualidade final do preparo, não sabia com qual solução o
paciente foi submetido. Ao paciente, não foi dito qual
solução estava tomando em nenhuma etapa da preparação.
Os exames laboratoriais estudados foram: Hematócrito, sódio plasmático, potássio plasmático,
cloretos, aceitação do método de preparo, adequação do
método, volume e tempo necessários para o preparo, e custo .
Os exames e o preparo foram realizados no Setor de Endoscopia do Hospital. As
colonoscopias foram feitas sob sedação profunda, com assistência
de anestesista do serviço. O aparelho utilizado foi
o colonoscópio da marca Olympus CFQ145L.
O preparo para a colonoscopia no Hospital
São Lucas da PUCRS foi feito em duas etapas distintas,
sendo a primeira na casa do paciente (pré-preparo),
compreendendo medicação laxativa - Bisacodil 2
comprimidos - e dieta sem resíduos padronizada, a serem
observadas no dia anterior ao exame. Esta etapa da preparação
foi mantida e controlada durante o estudo.
As soluções testadas foram: Solução de
PEG (Muvinlax - Libbs), e solução de manitol a 10%.
O Muvinlax é preparado com água, e possui sabor
artificial de limão. A diluição do manitol foi, para
minimizar vieses na avaliação de satisfação do paciente, em
água com aromatizante artificial de limão, garantindo
sabor e aspecto semelhantes à solução de PEG. Não foi
estipulado volume padrão de ingesta. O preparo
foi suspenso mediante avaliação do conteúdo eliminado
via anal, sendo anotado o volume da solução que foi
necessário até que se obtivesse diarreia límpida,
portanto, preparo adequado.
No dia do exame, o paciente era recebido pelo pessoal de enfermagem do setor de endoscopia, que
alocava aleatoriamente o paciente para o preparo com uma
das soluções testadas. Estipulamos a ordem PEG depois manitol.
Antes de iniciar a ingesta, os pacientes foram submetidos à coleta de sangue venoso por veia
periférica, ficando com acesso heparinizado, para nova
coleta após o preparo, e para sedação intravenosa no
exame. A seguir, o preparo propriamente dito era iniciado,
ficando à disposição do paciente uma jarra com a
solução, previamente refrigerada. Durante a ingesta,
mediante definição padronizada (anexo 1 - página 231), o
pessoal de enfermagem anotava o aspecto de cada evacuação.
Quando julgado adequado, o preparo intestinal era interrompido, e anotado o volume necessário
até então. Antes do exame, o paciente respondia
questionário padrão acerca da satisfação e tolerabilidade
do método (anexo 2 - página 231). A seguir, coletaram-se
novamente sangue e urina, sendo o paciente encaminhado para a sala de exame a seguir.
Ao final do exame, o colonoscopista julgava a qualidade do preparo, conforme escala
pré-determinada (anexo 3 - página 232).
Para as comparações entre os grupos
estudados, utilizou-se o teste de Mann-Whitney. Para a
aferição de diferenças dentro de um mesmo grupo, como
os valores de parâmetros bioquímicos pré e
pós-preparo, utilizou-se o teste de Wilcoxon. Foram considerados
estatisticamente significativos valores de
p<0,0512, 13, 14.3. RESULTADOS
Foram incluídos 33 pacientes no estudo,
sendo 17 randomizados para o preparo com PEG e 16
para manitol. A média de idade dos diferentes grupos
não foi estatisticamente significativa: 62,3 anos no
grupo PEG e 54,9 anos no grupo manitol (p=0,13).
Para obter-se uma evacuação de líquido
claro sem resíduos, foram necessários em média 2,5
litros de PEG, durante 160 minutos, e 1,5 litros de manitol
em 140 minutos. O tempo dispendido no preparo não
foi significativamente diferente (p=0,38).
Quando solicitou-se aos pacientes uma avaliação dos sintomas durante o preparo, os números
foram os seguintes: 3,06 para o manitol versus 2,35 do PEG
em relação a "vontade de vomitar"; 1,81 para o manitol
versus 1,12 no grupo PEG em relação a "dor"; 3,13 para
o manitol versus 1,94 para o PEG no sintoma "gases";
e 2,19 no grupo manitol contra 1,65 do grupo PEG
para "desconforto no ânus" (Gráfico 1). A nota geral
dada pelos pacientes para o preparo intestinal foi de 8,7
para o preparo com PEG e 8,5 para a solução de manitol.
Um paciente em cada grupo disse que não estaria disposto.
ABSTRACT:OBJECTIVES: The present study aims to analyze bowel preparation for colonoscopy with mannitol compared
to polyethylene glycol (PEG). Variables were the cost of preparation, patient acceptance, efficacy, and biochemical imbalances
due to the use. METHODS: A randomized, double-blind, unicentric clinical trial was designed. Patients already submitted
to colonoscopies were excluded. Haematocrit, sodium, potassium, and chloride were evaluated before and after the
administration. Symptom and efficacy scores were determined, and the cost was calculated by the average volume of solution necessary to
produce a clear-liquid passage. RESULTS: It took one liter more of PEG solution to obtain an acceptable preparation. Yet, the
compliance to that medication was better. The evaluation of quality by the endoscopist was superior in the mannitol group.
Biochemical alterations were not significant, and a comparable cost was observed. CONCLUSION: Mannitol, despite causing more
symptoms in patients, is more effective to clean the bowel lumen. Recent international consensus statements do not endorse the use
of manitol, but it proves to be safe and efficient. PEG becomes cost-effective when bought over-the-counter by patients, but
in hospital environment, mannitol is less expensive.
Key words: Mannitol, polyethylene glycol, colonoscopy, cost and cost analysis, bowel preparation.
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Endereço para correspondência:
Marcelo Alexandre Pinto de Britto
Rua Irmão Geraldo, 24 / 301
CEP: 91520-090
Porto Alegre-RS.
E-mail: m2britto@yahoo.com.br
Recebido em 05/12/2008
Aceito para publicação em 14/01/2009
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital São Lucas da PUCRS - RS - Brasil.