ARTIGOS ORIGINAIS
SÍNDROME DE FOURNIER: ANÁLISE DOS FATORES DE MORTALIDADE
Analysis of Mortality in Fournier's Gangrene
Paulo de Azeredo Passos CandelÁria1; Wilmar Artur Klug2; Peretz Capelhuchnik3; Chia Bin Fang4
1 Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2. Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Chefe de Disciplina de Coloproctologia; 3. Professor Titular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Chefe de Clínica; 4. Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Médico Primeiro Assistente Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de São Paulo.
CANDELARIA PAP; KLUG WA; CAPELHUCHNIK P; FANG CB. Síndrome de Fournier: Análise dos Fatores de Mortalidade. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 197-202.
Resumo: A fascite necrótica perineal (Síndrome de Fournier) é infecção grave dos tecidos moles, de etiologia não totalmente esclarecida, porém associada a procedimentos urológicos, proctológicos ou ginecológicos, além de diabetes melito, alcoolismo, desnutrição grave e outros estados de imunodepressão. Trata-se de situação grave, exigindo antibioticoterapia de amplo espectro, desbridamentos cirúrgicos e por vezes derivação do trânsito fecal e/ou urinário. OBJETIVO: Avaliar os fatores relacionados com mortalidade. CASUÍSTICA: Foram avaliados retrospectivamente 43 doentes (39 masculinos) com média de idade de 54,8 anos, no período de 1998 a 2005, na Santa Casa de São Paulo. MÉTODO: foram analisados sexo, idade, sinais e sintomas, tempo de evolução e de internação, doenças associadas, sepse, broncopneumonia, exames laboratoriais, área comprometida, cirurgias realizadas, índice fisiológico Apache II e causa de óbito. RESULTADOS: Sobreviveram 33 doentes e houve 10 (23,2%) óbitos. A letalidade relacionou-se a pacientes mais velhos, tempo de evolução longo, internações curtas, índice fisiológico Apache II elevado, sepse e broncopneumonia . Não houve relação com sexo, diabetes melito, desnutrição, culturas e antibioticoterapia, local de início, extensão da necrose, número de desbridamentos, bem como com colostomias e cistostomias. CONCLUSÃO: a letalidade relaciona-se à disseminação da infecção e retardo do tratamento. Não é relacionada com diabete nem cirurgias como colostomia ou cistostomia.
Descritores: índrome de Fournier, gangrena, infecção, letalidade.
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Fournier é uma fascite
necrótica que acomete os tecidos moles da região perineal.
Pode estar relacionada a focos iniciais no trato
gênito-urinário ou na região
anal1, injeções de drogas
2, ferimentos do períneo e abscessos perianais
3. Pode ser também observada após procedimentos urológicos,
ginecológicos e anais, mesmo em recém nascidos
4. Há causas raras, como introdução de próteses penianas
5. Ocorrem doenças associadas, como diabetes melito que
pode chegar até 60% dos casos 6. Além disso, idade
avançada, hospitalização prolongada, carcinoma e
alcoolismo são mencionados 7, além de corticoterapia,
desnutrição, radioterapia, quimioterapia,
imunossupressão, defeitos sensoriais, falência renal, hemodiálise,
vasculite, cirrose, lúpus e SIDA
8.
O tratamento é cirúrgico de urgência,
com desbridamento do tecido desvitalizado. Se o
processo progride, é necessário reoperar. A letalidade varia,
e mesmo após cirurgia agressiva, as taxas de
mortalidade são em parte decorrentes da agressividade da
infecção e de doenças associadas
9,10.
Em função da baixa
frequência, diversidade terapêutica e carência de parâmetros definidos
para caracterizar fatores associados e extensão
anatômica do processo infeccioso, os fatores de letalidade
não estão claros, havendo muitas divergências
10.
O objetivo do trabalho foi avaliar os fatores relacionados à mortalidade em pacientes atendidos
na Santa Casa de São Paulo, para estabelecer a
importância da extensão da infecção, doenças associadas
e o tratamento operatório, visando especificar quais
se relacionam com mortalidade.
MÉTODO
Analisamos 43 doentes internados desde 1999 até 2006, após aprovação da pesquisa pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da S. Casa de S. Paulo.
Trata-se de estudo retrospectivo com base em análise de
prontuários do hospital. Foram 39 pacientes do sexo
masculino e quatro do sexo feminino, com idades
variando entre 23 a 86 anos, média de 54,8. O tempo de
evolução foi entre três e 30 dias, média de 10,9. O tempo
de internação foi de dois a 93 dias, média de 26,4.
Para estudar o seu impacto na mortalidade analisamos estatisticamente todas as informações
abaixo relacionadas como: gênero, idade, sintomas,
tempo de evolução e de internação e doenças associadas,
bem como parâmetros hemodinâmicos e frequência
respiratória. Foram testados exames laboratoriais como
pressão parcial de oxigênio, pH arterial, creatinina, sódio
e potássio séricos, hematócrito e leucometria, e
também resultados de culturas e antibiograma. Analisamos
as complicações, tratamentos e índices de
mortalidade sendo os pacientes classificados pelo método
APACHE II. Ao avaliar objetivamente o local de início e
extensão da necrose, dividimos o tamanho da região
comprometida; em um grupo menor e outro maior que
cinco centímetros, sendo os limites dados pela divisão
do períneo em dois triângulos: urogenital e anal.
Houve pacientes submetidos inicialmente
à drenagem de abscesso com anestesia local; e por
agravamento seguiu-se desbridamento repetido. Todos
foram submetidos à excisão da área de necrose,
estendendo a ressecção até haver sangramento das
bordas. Em alguns realizou-se colostomia por extensa área
de necrose perianal e cistostomia, se dificultada a
micção. O número e o tipo de cirurgias também
foram estatisticamente analisados. Realizaram-se culturas
das secreções e antibiograma. A terapia antibiótica
variou consoante as equipes que inicialmente conduziram
os tratamentos. O esquema mais utilizado foi
associação ampicilina, cloranfenicol e amicacina. Para análise
estatística os doentes foram divididos em
sobreviventes e óbitos e para quantificação das variáveis foi
aplicado o teste de ÷², em tabelas de dupla entrada.
Havendo significância estatística foi usada a correlação
de Pearson entre as variáveis selecionadas. O nível
de significância adotado foi de 0,05. Através de
método estatístico com inclusão de análise descritiva dos
dois grupos e a aplicação do teste t de Student, procuramos estabelecer um valor de risco para o índice
fisiológico APACHE II.
RESULTADOS
Todos os fatores analisados foram relacionados à mortalidade para avaliar a existência ou não
de diferença significante. Faleceram nove pacientes
do sexo masculino e uma do feminino, não havendo
diferença de gênero entre óbitos e sobrevivência (p=0,593).
Com relação à idade, os pacientes que
sobreviveram foram mais jovens (p<0,001). Os aspectos
clínicos, como queixas de dor, prurido, febre e edema ao
exame, não foram diferentes na distribuição amostral
entre os sobreviventes e óbitos (p > 0,05). Contudo,
o tempo de evolução da doença foi maior entre os
óbitos (p=0,009). A média em dias de internação entre os
que sobreviveram (30,9 dias) foi muito maior que dos
óbitos (11,7 dias), justificada pelo controle da infecção
e cirurgias repetidas.
Houve anotação da presença de doenças
associadas, presentes em 32 (74,4%) (Tabela 1).
ABSTRACT: BACKGROUND: Necrotizing fasciitis is a severe infection of soft tissues, and when it affects the perineum it is called Fournier's gangrene.Some controversy exists over the origin of the disease, but all studies identified correlations between infection and proctologic, urologic, gynecologic origin procedures or trauma. In addition, many other causes are commonly associated, such as diabetes mellitus, abuse of ethanol, malnutrition and immunodepression. It is a severe situation, and diagnosis and surgical therapeutics are emergency procedures, and antibiotics and operations are usually required. OBJECTIVE: Evaluation of conditions related to the causes of death. METHOD: Since 1998 to 2005 in Santa Casa de São Paulo Hospital has 43 Fournier's gangrene patients (39 male) age averege 54,8 years and this study analysed their gender, symptoms, evolution of the disease, associated diseases, medical and surgical procedures, sepsis, lung infection, extension of infection, number of debridements, Apache II physiologic index and causes of death. RESULTS: The survivors was 33 pacients and overall mortality of 10 subjects (23.2%), was related to age, delay of treatment, Apache II index and occurence of sepsis and pneumonia. No correlations were found with gender, diabetes mellitus, weight loss, bacteriology, place of begining and extension of lesions, number of debridments or colostomy and cistostomy. CONCLUSIONS: Mortality is related to treatment delay and sepsis. There is no statistical evidence of any relation with diabetes, colostomy or cistostomy.
Key words: Fournier's gangrene, gangrene, infection, mortality.
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Endereço para correspondência:
Dr. Wilmar Artur Klug
Alameda Ribeirão Preto, 487 - Ap. 103
CEP 01331-001 - São Paulo - SP
E-mail: klug@doctor.com
Recebido em 28/04/2009
Aceito para publicação em 04/06/2009
Trabalho realizado na Disciplina de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo - SP - Brasil.