ARTIGOS ORIGINAIS
DIAGNÓSTICO DO ANISMUS ATRAVÉS DOS EXAMES DE FISIOLOGIA ANAL
Diagnosis of the Anismus Through the Anorectal Physiology Tests
MARIA AUXILIADORA PROLUNGATTI CESAR1; WILMAR ARTUR KLUG2; JORGE ALBERTO ORTIZ3;FANG CHIA BIN4; PERETZ KAPELHUCHNIK5
1 Mestre e Doutora em Cirurgia - Área de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor Assistente Doutor da Universidade de Taubaté2. Professor Titular Livre Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe da Área de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo;3. Mestre em Cirurgia - Area de Coloproctologia - Pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Responsável pelo Ambulatório de Fisiologia Anal do Departamento de Cirurgia - Área de Coloproctologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 4. Mestre e Doutor em Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 5. Professor Titular Livre Docente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
CESAR MAP; KLUG WA; ORTIZ JA; BIN FC; KAPELHUCHNIK P. Diagnóstico do Anismus Através dos Exames de Fisiologia Anal. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 192-196.
Resumo: Dentre as causas de defecação obstruída, a disfunção do pubo-retal ou anismus é a mais frequente e o seu diagnóstico é feito com maior frequência através de eletromiografia , considerado como o melhor exame para o diagnóstico desta afecção. O objetivo deste trabalho é verificar a influência do anismus ou contração paradoxal do pubo-retal nos exames de fisiologia anal. Para este trabalho foram estudados 40 pacientes com diagnóstico de defecação obstruída e separados em dois grupos:com e sem anismus. Todos os pacientes foram submetidos aos exames de manometria, sensibilidade retal, eletromiografia, latência do nervo pudendo e proctografia com a finalidade de observar a influência da presença de anismus nos resultados de exames de fisiologia anal. Não observamos diferenças entre os dois grupos em relação aos exames realizados, exceto na eletromiografia que é considerada padrão ouro e no ângulo ano retal na proctografia em que nos pacientes com anismus foi significantemente menor. Conclusão: a presença de anismus interferiu nos resultados dos exames de fisiologia anal apenas na eletromiografia, considerado padrão ouro para esse diagnóstico.
Descritores: Constipação; Técnicas de Diagnóstico e Procedimentos; Diagnóstico diferencial; Eletromiografia.
INTRODUÇÃO
A constipação intestinal pode ser
definida como menos que três evacuações por semana
ou evacuação com dificuldade, incompleta ou
prolongada (1;2;3). Pode ser classificada em dois tipos:
transito colônico lento ou inércia colônica e
defecação obstruída (4; 5;6;7).
A defecação obstruída é a constipação
que ocorre por distúrbios da dinâmica da evacuação,
como inabilidade para evacuar o volume do reto,
sensação de reto repleto de fezes, dor retal, descida do
diafragma pélvico e esforço evacuatório (5).
Dentre as causas de defecação obstruída,
a disfunção do pubo-retal ou anismus é frequente (3) e o
seu diagnóstico é feito através de eletromiografia ,
considerado como o melhor exame para o diagnóstico
desta afecção (2).
O objetivo deste trabalho é verificar a
utilização dos exames de fisiologia anal no diagnóstico
da contração paradoxal do pubo-retal em pacientes
com constipação .
2. CASUÍSTICA E MÉTODO
O trabalho realizado consistiu no estudo de 40 fichas de pacientes com constipação intestinal
provenientes do ambulatório de Fisiologia anal da área
de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo e
que realizaram os exames completos de fisiologia anal
. Esses pacientes foram separados em dois grupos
: portadores e não portadores de anismus que foi
considerado presente nas seguintes situações :
aumento da atividade mioelétrica na eletromiografia; não
abertura do canal anal no esforço evacuatório
na proctografia e aumento da pressão de evacuação em
relação à pressão de repouso na manometria anal.
Os seguintes exames foram realizados em todos os pacientes:
Manometria Ano-Retal
Utilizado o aparelho Proctosystem PL-3000 com manômetro de balão. Os exames foram
realizados sem preparo intestinal, colocando-se o paciente
em decúbito lateral esquerdo.
Foram consideradas a maior pressão de
repouso, a maior pressão de contração e a menor pressão
de evacuação no canal anal. No reto foi considerada
a máxima pressão retal de repouso e a máxima
pressão retal de evacuação.
Sensibilidade Retal
Avaliada através da utilização de balão
confeccionado com preservativo, de aproximadamente
seis centímetros de comprimento conectado à uma
sonda retal e esta à uma seringa de 50 ml. Foram medidas:
a) Menor volume sensível: o primeiro
volume que provocava o desejo de evacuar, que
desaparecia em até 30 segundos.
b) Volume de Sensação Constante:
volume que promovia um desejo de evacuar, que era
permanente.
c) Volume máximo tolerável: era o
volume que promovia um desejo incontrolável de evacuar.
d) Evacuação do balão: o paciente
em decúbito lateral esquerdo era solicitado a realizar o
esforço evacuatório para evacuar o balão. Não era
ajudado inicialmente pelo examinador.
Proctografia
Realizado após a introdução de 120 ml de
contraste baritado na ampola retal com o paciente
em decúbito lateral esquerdo se obtendo três
radiografias na posição lateral em repouso, contração e
evacuação.
Na avaliação das proctografias foram
traçadas as seguintes linhas nas três radiografias:
a) Linha pubo-coccígea: linha traçada
entre a parte superior da pube e o cóccix;
b) Canal anal: linha que se inicia no
orifício anal e se estende até a junção ano-retal;
c) Eixo retal: linha marcada no eixo
longitudinal do reto em sua parede posterior.
Após traçadas as linhas foram realizadas
as seguintes medidas:
a) Posição de diafragma pélvico:
medida entre a extremidade superior do canal anal e a
linha pubo-coccígea através de uma linha perpendicular;
b) Posição perineal: medida entre a
extremidade inferior do canal anal e a linha pubo-coccígea
através de uma linha perpendicular;
c) Medida do canal anal;
d) Ângulo ano-retal: medido entre o eixo
do reto e do canal anal no ponto de interseção das linhas.
Eletromiografia
A eletromiografia foi realizada se utilizando
eletrodo de agulha concêntrica pouco menor que 0,1
mm de diâmetro que é introduzida no esfíncter externo
do anus e através desta é medida a atividade
mioelétrica no repouso, contração e esforço evacuatório
Período de Latência do Nervo Pudendo
Realizado através da introdução de luva
apropriada com eletrodo na ponta do dedo indicador e
em sua base. Eram dados estímulos ao nível da
espinha isquiática nas proximidades do nervo pudendo,
aferindo-se o tempo entre o estímulo no nervo pudendo e
a resposta ao nível do ânus. Os valores
considerados normais estavam no intervalo de 1,8 a 2,3 ms.
A análise estatística se fez através do teste
t de Student para comparação de médias, controlado
pelo teste de Levene para igualdade das variâncias.
3. RESULTADOS
O diagnóstico do anismus ocorreu em 19
dos 40 pacientes estudados.
A eletromiografia diagnosticou o anismus em todos os 19 pacientes com diagnóstico final de
anismus. A mesma alteração foi vista através da
proctografia em oito dos 19 pacientes (42,10%). Não existiram
pacientes diagnosticados pela proctografia ou através
da manometria que não estivessem alterados
pela eletromiografia.
Os pacientes considerados portadores de anismus foram comparados aos demais pacientes
constipados.
Não observamos diferenças
estatisticamente significantes nos pacientes diagnosticados como
portadores de anismus em relação aos outros
pacientes constipados não portadores de anismus quando
observamos a manometria, sensibilidade retal e latência
do nervo pudendo (Tabelas 1a 3).
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4. DISCUSSÃO
A existência do anismus como mecanismo
de defecação obstruída na constipação intestinal é
controverso (6), alguns autores consideram o aumento
da atividade mioelétrica mais um achado (8). Contra
os autores que sugerem a ausência de anismus está
o fato de que pacientes com anismus tem melhora
da dificuldade evacuatória quando se tratam através
do biofeedback e algo que não existe não
melhoraria com nenhum tratamento . Outro fator a favor
da existência do anismus é que este diagnóstico
esteve presente em vários pacientes em diferentes
momentos e em diferentes exames .
Nesta casuística a contração paradoxal
do pubo-retal foi diagnosticada em 19 pacientes
(47,5%) e estes foram avaliados através dos métodos de
fisiologia anal e comparados com outro grupo de
constipados, mas que não tinham este diagnóstico. Não
existiram pacientes diagnosticados pela proctografia ou
através da manometria que não estivessem alterados
pela eletromiografia .
A eletromiografia foi o exame de maior valor utilizado no diagnóstico da contração paradoxal
do pubo-retal, e esse diagnóstico era feito quando
ocorria um aumento da atividade mioelétrica na tentativa
de esforço evacuatório. O diagnóstico de contração
paradoxal do pubo-retal através da proctografia ocorreu
em oito dos 19 pacientes (42,10%) que foram
diagnosticados na eletromiografia, não sendo considerado por
nós como melhor exame para o diagnóstico ainda mais
que neste estudo não ocorreu nenhum paciente que
não apresentasse contração paradoxal do pubo-retal
na eletromiografia e apresentasse ou na manometria,
ou na proctografia. Existem também relatos de que
existiria uma associação da contração paradoxal
do pubo retal com a sensação retal (9).
É preciso considerar que o paciente pode
se contrair na eletromiografia devido ao incomodo do
exame que foi feito através de agulha, mas devemos
também considerar que a proctografia também é
exame constrangedor que inibe o paciente e, no entanto,
houve menor incidência de contração paradoxal do
pubo-retal na proctografia.
5. CONCLUSÃO
O exame com maior sensibilidade no
diagnóstico do anismus foi a eletromiografia, mas o
diagnóstico tambem ocorreu através da manometria
e proctografia com menor sensibilidade.
ABSTRACT: Amongst the causes of outlet obstruction, the anismus is most frequent and its diagnosis is made more frequently through electromyografy, considered as optimum examination for this diagnosis. The objective of this work is to verify the influence of anismus in the examinations of anal physiology. For this work 40 patients with diagnosis of outlet obstruction were separate in two groups had been studied: with and without anismus. All of the patients were submitted to manometric exams, rectal sensibility, electromyography, pudendal latency and defecography with the purpose of serving which ones exams would be important in the presence or not of the anismus. We didn´t observe differences between the two groups in relation to the carried through examinations, except in the electromyography that is considered standard gold and in the angle retal year in the defecography where in the patients with anismus it was significantly lesser. Conclusion: the presence of anismus intervened with the results of the examinations of anal physiology only in the electromyography, considered standard gold for this diagnosis.
Key words: Hemorrhoidal Disease; Questionnaire about Hemorrhoidal Disease; Brazilian Coloproctologists.
Referências
1.Vaccaro, C.A.; Cheong, D.M.O.; Wexner, S.D.; Nogueras,
J.J.; Salanga, V.D.; Hanson, M.R.; Phillips, R.C. -
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Rectum., 38:166-71, 1995.
2. Sschouten, W.R.; Briel, J.W.; Auerda, J.J.A.; Vandam,
J.H.; Gosselink, M.J.; Ginai, A.Z.; Hop, W.C.J. — Anismus:
fact or ficcion? Dis. Colon. Rectum., 40:1033-41, 1997.
3. Pfeifer, J.; Teoh, T-A.; Salanga, V.D.; Agachan, V.F.;
Wexner, S.D. — Comparative study between intra-anal sponge
and needle electrode for electromyographic evaluation
of constipated patients. Dis. Colon. Rectum., 41:1153-7, 1998.
4. Bleijenberg, G.; Kuijpers, H.C. — Biofeedback treatment
of constipation: a comparison of two methods. AJG,
89(7):1021-6, 1994.
5. Camilleri, M. — Functional gastrointestinal disorders:
novel insights and treatments. Medscape Gastro. J., 1(1):1-13, 1999.
6. Mellgren, A. — Diagnosis and treatment of constipation.
Eur. J. Surg., 161:623-34, 1995.
7. Koutsomanis, D.; Lennard-Jones, J.E.; Roy, A.J.; Kamm,
M.A. - Controlled randomised trial of visual biofeedback
versus muscle training without a visual display for
intractable constipation. GUT, 37:95-9, 1995.
8. Athanasiadis, G.; Weyand, G.; Kuprian, A.; Und Koller, A.
— Welche Rolle spielen der M. pubococcygeus und
M. puborectalis bei patientin mit Obstruktiven Defakationsstorungen? Eine elektromyographische studie.
Der. Chirurg., 66(10):974-81, 1995.
9. Lopez, A.; Holmstrom, B.; Nilson, B.Y.; Dolk, A.;
Johanson, C.; Schultz, I.; Zetterstrom, J.; Mellgren, A. -
Paradoxal sphincter reaction is influenced by rectal filling volume.
Dis. Colon. Rectum., 41:1017-22, 1998.
Endereço para correspondência:
Maria Auxiliadora Prolungatti Cesar
Rua Vinicius de Moraes , 434 - Campos do Conde I
CEP 12120 000
Tremembé - SP
E-mail: prolungatti@uol.com.br
Recebido em 25/02/2009
Aceito para publicação em 16/04/2009
Trabalho Realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo - Brasil.