ARTIGOS ORIGINAIS
RECIDIVA DE LESÕES ASSOCIADAS AO HPV EM PACIENTES HIV POSITIVOS APÓS TRATAMENTO CIRÚRGICO
Recurrence of HPV Lesions after Surgical Treatment in HIV-Positive Patients
ANDRÉ LUIGI PINCINATO1; SÉRGIO HENRIQUE COUTO HORTA2; PAULO ROBERTO RAMACCIOTTI FILHO3; GALDINO JOSÉ SITONIO FORMIGA4;
1 Assistente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo, SP; 2 Assistente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo, SP; 3 Residente do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo, SP; 4 Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis - São Paulo, SP.
PINCINATO AL; HORTA SHC; RAMACCIOTTI FILHO PR, FORMIGA GJS. Recidiva de Lesões Associadas ao HPV em Pacientes HIV Positivos após Tratamento Cirúrgico. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 169-173.
Resumo: O HPV é a doença anal sexualmente transmissível mais diagnosticada em pacientes HIV positivos. Neste estudo investigamos a taxa de recidiva após tratamento cirúrgico do HPV em pacientes HIV positivos. Foi realizado um estudo retrospectivo em 74 pacientes que foram submetidos a tratamento cirúrgico de lesões remanescentes após tratamento clínico do HPV, no Hospital Heliópolis, São Paulo, Brasil, de julho de 2004 até junho de 2007. A maioria dos pacientes eram homens (91,9%), idade variando de 22 a 57 anos (média de 36 anos). Carga viral variou de indetectável até 488.000 cópias/mm3, células T CD4 de 19 a 900 céls/mm3. Observamos neoplasia intraepitelial de alto grau em 12,2% e recorrência das lesões em 58,1% dos pacientes. A recorrência foi significantemente menor em pacientes com células T CD4 =200 cells/mm3 e carga viral indetectável.
Descritores: HPV anal, Condiloma anal, AIDS, Recidiva, Displasia anal.
INTRODUÇÃO
O Papilomavírus humano (HPV) se destaca como uma das doenças sexualmente
transmissíveis (DST) de maior incidência e prevalência no
mundo.1 Dentre indivíduos com Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV) este é o agente etiológico mais
frequente de doenças da região
anal.2-4 Sua incidência vêm
aumentando desde o início da epidemia da Síndrome
de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), sugerindo que
a imunodepressão é um importante fator no
aparecimento do condiloma.2-4
A transmissão é comumente por relação
sexual, e é estimado que mais de 50% das pessoas
sexualmente ativas tenham sido infectadas por HPV
em algum momento de suas vidas.5 O acometimento
anal é comum e predomina em grupos com
comportamento de risco para DST, antecedentes de tratamento de
HPV genital ou anal prévio e portadores de prurido
anal idiopático.1,6-9 O HPV também pode ser transmitido
por via oral, manual ou vestimentas, pela proximidade
com os genitais.6,10,11
A maioria das infecções por HPV
são assintomáticas, sendo que apenas 10% dos pacientes
desenvolverão lesões verrucosas ou
displasias.3,12,13 Em pacientes HIV positivos, as manifestações anogenitais
são mais agressivas e com maior número de
recidivas.3,10,12-14
O grau de imunidade dos pacientes, o vírus
HIV e a agressividade viral estão relacionados a
maiores taxas de prevalência, severidade, persistência e
recidiva no tratamento do HPV.15,16
O objetivo desse estudo é avaliar a recidiva
de lesões associadas ao HPV anal em pacientes HIV
positivos após tratamento cirúrgico.
MÉTODO
Realizamos levantamento retrospectivo dos casos de lesões condilomatosas anais em pacientes
HIV positivos tratados cirurgicamente no Hospital
Heliópolis, no período de julho de 2004 a junho de 2007.
O diagnóstico foi feito através da inspeção
da região perianal e toda área genital, seguido do
exame de anuscopia e feito biópsia para
confirmação diagnóstica.
Eram feitas aplicações semanais de
podofilina a 25% nos condilomas localizados na margem anal
e de ATA 95% acima da linha pectínea, inclusive em
lesões volumosas. As remanescentes após a quarta
aplicação eram tratadas com exérese e/ou
cauterização. O tecido retirado foi enviado para exame
histológico para confirmação histopatológica e avaliação da
presença de atipias. O seguimento foi mensal até o
sexto mês. Em caso de recidiva, retornava-se ao
protocolo inicial. Foram excluídos do trabalho os pacientes
que perderam acompanhamento nos primeiros meses de seguimento.
As variáveis avaliadas foram sexo, idade,
localização das lesões, níveis de linfócitos T CD4 e
carga viral, diagnóstico histopatológico e presença de
recidiva. Para a análise estatística foi utilizado o
programa SPSS 12.0, teste t de Student para variáveis
quantitativas e teste do qui-quadrado para variáveis
nominais, sendo considerado significante p < 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos no trabalho 74 pacientes
com idade variando de 22 a 57 anos, média de 36 anos.
O grupo estudado era composto principalmente por
homens (91,9%) na faixa etária de 31 a 40 anos
(44,6%) geralmente acometendo tanto a margem quanto
o canal anal (79,7%). O resultado
anátomo-patológico revelou neoplasia intraepitelial (NIA) de alto
grau em nove casos (12,2%). As características da
amostra quanto a sexo, idade, localização das lesões
e diagnóstico histopatológico estão descritas no
quadro 1.
ABSTRACT: HPV is the commonest anal disease in HIV-infected patients. In the present study we investigated the recurrence rates after surgical treatment of HPV in HIV-positive patients. A retrospective review was performed on 74 patients who underwent surgical intervention for medically intractable anal condyloma at Hospital Heliópolis, São Paulo, Brazil, from July 2004 to June 2007. The majority of the patients were male (91,9%), ranged in age from 22 to 57 years (mean 36 years). Viral load ranged from undetectable to 488.000 copies/mm3, T CD4 cells counts from 19 to 900 cells/mm3. We observed high grade anal squamous intraepithelial lesions in 12,2% and anal condyloma recurred in 58,1%. A significantly lower recurrence was observed in patients with T CD4 cells counts =200 cells/mm3 and viral load undetectable.
Key words: Anal HPV, Anal wart, AIDS, Recurrence, Anal dysplasia.
Referências
1. Magi JC, Brito EMS, Grecco ETO, Pereira SMM,
Formiga, GJS. Prevalência de Papilomavirus humano (HPV) anal,
genital e oral, em ambulatório geral de coloproctologia. Rev
bras Coloproct 2006; 26(3): 233-238.
2. Nadal SR, Calore EE, Nadal LRM, Horta SHC,
Manzione CR. Citologia anal para rastreamento de lesões
pré-neoplásicas. Rev. Assoc. Med. Bras 2007; 53(2): 147-151.
3. Manzione CR, Nadal SR, Calore EE. Oncogenicidade
do Papilomavirus humano e o grau de neoplasia
intra-epitelial anal em doentes HIV positivo. Rev. Assoc. Med. Brás
2004; 50(3): 282-285.
4. Calore EE, Manzione CR, Nadal SR, Cavalieri MJ,
Calore NMP, Santos RP. Ki-67 expression in anal
intraepithelial neoplasia in AIDS. São Paulo Med. J 2001; 119(3): 119-121.
5. Manhart LE, Koutsky LA. Do Condoms Prevent Genital
HPV infection, External Genital Warts, or Cervical Neoplasia?
A Meta-Analysis. Sex Transm Dis 2002; 29(11): 725-735.
6. Birley HDL. Continuing medical ignorance: modern myths
in the management of genital warts. Int J STD AIDS 2001;
12(2): 71-74.
7. Cañadas MP, Bosch FX, Junquera ML, Ejarque M, Font
R, Ordoñez E, Sanjosé S. Concordance of prevalence of
human Papillomavirus DNA in anogenital and oral infections in
a high-risk population. J Clin Microbiol 2004; 42(3):
1330_1332.
8. Soto Y, Mune M, Morales E, Goicolea A, Mora J, Sanches
L, Ramirez R, Alfonso M, Kouri V, Hengge UR. Human Papillomavirus Infections in Cuban Women With
Cervical Intraepithelial Neoplasia. Sex Transm Dis 2007; 34(12):
974-976.
9. Hagensee ME, Cameron JE, Leigh JE, Clark RA.
Human papillomavirus infection and disease in
HIV-infected individuals. Am J Med Sci 2004; 328(1): 57-63.
10. Abramowitz L, Benabderrahmane D, Ravaud P, Walker
F, Rioux C, Jestin C, Bouvet E, Soulé JC, Leport C, Duval
X. Anal squamous intraepithelial lesions and condyloma in
HIV-infected heterosexual men, homosexual men and
women: prevalence and associated factors. AIDS 2007; 21(11):
1457-1465.
11. Magi JC, Rodrigues MRS, Moreno WD, Fraga, JBP,
Costa ACL, Formiga GJS. A importância da anuscopia de alta
resolução para o diagnóstico do Papilomavirus humano
anorretal na forma subclínica, das lesões anais intraepiteliais e do
carcinoma "in situ" anal. Rev Col Bras Cir 2004; 31(1): 39-45.
12. Nadal SR, Manzione CR, Horta SHC, Calore EE -
Sistematização do atendimento dos portadores de infecção
perianal pelo Papilomavirus humano (HPV). Rev bras Coloproct
2004; 24(4): 322-328.
13. Manzione CR, Nadal SR, Calore EE. Postoperative
follow-up of anal condylomata acuminata in HIV-positive
patients. Dis Colon Rectum 2003; 46(10): 1358-1365.
14. Kojic EM, Cu-Uvin S. Update: human
papillomavirus infection remains highly prevalent and persistent among
HIV-infected individuals. Curr Opin Oncol 2007; 19(5): 464-469.
15. Nadal SR, Manzione CR. Doente portador de
condiloma acuminado perianal recidivante: o que fazer? Rev Assoc
Med Bras 2001; 47(4): 278-279.
16. De Panfilis G, Melzani G, Mori G, Ghidini A,
Graifemberghi S. Relapses after treatment of external genital warts are
more frequent in HIV-positive patients than in HIV-negative
controls. Sex Transm Dis 2002; 29(3): 121-125.
17. Nadal SR, Manzione CR, Galvão VM, Salim VRB,
Speranzini MB. Perianal diseases in HIV-positive patients compared
with a soronegative population. Dis Colon Rectum 1999; 42:
649-654.
18. de la Fuente SG, Ludwig KA, Mantyh CR.
Preoperative immune status determines anal condyloma recurrence
after surgical excision. Dis Colon Rectum 2003;46: 367-372.
19. Sandborn WJ, Hanauer SB, Rutgeerts P, Fedorak RN,
Lukas M, Macintosh D, et al. Adalimumab for maintenance
treatment of Crohn's disease: results of the CLASSIC II trial. Gut
2007; 56:1232-1239.
19. Palefsky JM, Holly EA, Ralson ML, Jay N. Prevalence
and risk factors for Human Papillomavirus infection of the
anal canal in Human Immunodeficiency Virus (HIV)-positive
and HIV-negative homosexual men. JID 1998; 177: 361-367.
20. Palefsky JM, Holly EA, Ralson ML, Da Costa M,
Greenblatt RM. Prevalence and risk factors for Human
Papillomavirus infection of the anal canal in Human Immunodeficiency
Virus (HIV)-positive and high-risk HIV-negative women. JID
2001; 183: 383-391.
21. Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton
ML. Surgical treatment of high-grade anal squamous
intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon Rectum 2002;
45(4): 453-458.
22. Metcalf AM, Dean T. Risk of dysplasia in anal
condiloma. Surgery 1995; 118: 724-726.
23. Abbasakoor F, Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. Br
J Surg 2005; 92(3): 277-290.
24. Beck DE, Jaso RG, Zajac RA. Surgical management or
anal condyloma in the HIV-positive patient. Dis Colon
Rectum 1990; 33: 180-183.
Endereço para correspondência:
GALDINO JOSÉ SITONIO FORMIGA
Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis
R. Cônego Xavier, 276- Vila Nova Heliópolis
04231-030- São Paulo, SP
T.: 11- 2274-7600 (ramal 244)
Fax: 11-2247-7646
E-mail: gformiga@ig.com.br
Recebido em 14/05/2009
Aceito para publicação em 12/06/2009
Trabalho realizado no Serviço de Coloproctologia do Hospital Heliópolis, São Paulo, SP - Brasil.