ARTIGOS ORIGINAIS
ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE ENTIDADES COLOPROCTOLÓGICAS NOS PACIENTES IDOSOS DO SERVIÇO DE COLOPROCTOLOGIA DE UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Analysis of the Prevalence of Coloproctological Conditions Elderly Patients of the Colorectal Unit in a University Hospital
JULIANA FERREIRA MARTINS – FSBCP1; Juliana GonÇalves Rocha - ASBCP1; Eron FÁbio Miranda - ASBCP 1; Maria Cristina Sartor - TSBCP1; Juliana Stradiotto Steckert - FSBCP2; ALVARO STECKERT FILHO3; Paulo Ricardo Bittencourt Guimarães4; Paulo Gustavo Kotze - TSBCP5
1 Médicos do Staff do SeCoHUC - Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru -
PUC-PR; 2Médica-residente do SeCoHUC; 3Acadêmico de medicina - Estagiário do SeCoHUC; 4Professor de Estatística da UFPR; 5Chefe do SeCoHUC.
MARTINS JF; ROCHA JG; MIRANDA EF; SARTOR MC; STECKERT JS; STECKERT AS; GUIMARÃES PRB; KOTZE PG. Análise da Prevalência de Entidades Coloproctológicas nos Pacientes Idosos do Serviço de Coloproctologia de um Hospital Universitário. Rev bras Coloproct, 2009;29(2): 145-157.
Resumo: Objetivo: Introdução: projeções mostram que em 2020, os idosos constituirão cerca de 13% da população brasileira. Esta transformação não é apenas demográfica, mas também epidemiológica. Há real necessidade de maior compreensão da prevalência de determinadas doenças na faixa etária geriátrica. Objetivo: avaliar queixas e diagnósticos em coloproctologia mais prevalentes na população acima de 60 anos, comparando-os com os de idade inferior. Avaliar o número de idosos encaminhados a procedimentos cirúrgicos, suas comorbidades e analisar as complicações cirúrgicas, comparando-as ao grupo controle. Método: revisão de prontuários do ambulatório de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru. Pacientes foram divididos em dois grupos: maiores de 60 anos de idade (idosos _ grupo I) e menores de 60 anos (controles _ grupo II). Os achados foram comparados entre os grupos. Resultados: foram incluídos 1126 pacientes, 19,36% com mais de 60 anos. O número médio de queixas no grupo I foi de 1,21. As queixas mais frequentes nos idosos, com significância estatística foram: dor abdominal, constipação, diarreia e sangue oculto positivo. As doenças mais frequentes no grupo I foram: doença diverticular dos cólons, pólipos colônicos e câncer colorretal. No grupo I 58,36% apresentavam alguma comorbidade. Não houve diferença significativa entre os grupos em relação às indicações cirúrgicas ou em relação às complicações pós-operatórias. Conclusões: os pacientes idosos apresentaram maior número médio de doenças diagnosticadas do que o grupo controle. Apresentaram também maior número de queixas colônicas e comorbidades associadas. Não houve diferença entre os dois grupos em relação às indicações cirúrgicas e às complicações pós-operatórias.
Descritores: Envelhecimento. Idoso. Cirurgia colorretal. Procedimentos cirúrgicos.
INTRODUÇÃO
O envelhecimento da população não é
assunto novo. Países europeus, da América do norte e da
Ásia (como China e Japão) já enfrentam esta realidade
há longo período. O crescimento da população de idosos
é um fenômeno mundial, e vem ocorrendo em um
nível sem precedentes. Em 1950 existiam cerca de 204
milhões de idosos no mundo. Cinco décadas depois,
em 1998, este número havia aumentado para 579 milhões
de pessoas1. As projeções da literatura especializada
mostram que em 2050, esta população será de 1.9 bilhões
de pessoas (o mesmo que a população infantil, de 0 a
14 anos)1. Atualmente, uma em cada dez pessoas tem
60 anos ou mais. Para 2050, estima-se que esta relação
será de um para cinco em todo o mundo e de um para três
nos países desenvolvidos1. De fato, o crescimento da
população geriátrica é um fenômeno mais notado nos países
em desenvolvimento, embora ainda não se tenha atingido
as mesmas proporções já encontradas nos países
desenvolvidos. Na América latina, o Brasil ocupa uma
posição intermediária neste crescimento, com os
idosos correspondendo a cerca de 8,6% da
população1.
É difícil caracterizar uma pessoa como
idosa tendo-se como critério único a idade. Este é um
fator apenas cronológico, que não considera os fenômenos
de natureza biológica, psíquica e social. No entanto, é
um critério prático. No ocidente é comum associar-se o
envelhecimento à saída da vida produtiva para a
aposentadoria. Entretanto, em 1982, a Organização Mundial
das Nações Unidas promoveu a primeira assembléia
mundial sobre envelhecimento. Realizada em Viena, ela
estabeleceu a idade de 60 anos como limite inferior para
a velhice nos países em desenvolvimento e a idade de
65 anos nos países
desenvolvidos3, norma igualmente recomendada pela Organização Mundial de Saúde.
Existe também subdivisão da população
idosa, adotada por alguns autores, em dois grupos: os
idosos (entre 55 e 75 anos) e os muito idosos (acima de
75 anos)4. Este foi o segmento populacional que mais
cresceu no último período intercensitário no Brasil, com
crescimento de 49,3%. Isto mostrou uma
heterogeneidade de características dentro do grupo populacional
idoso1.
Além das transformações demográficas,
o Brasil tem experimentado uma
transformação epidemiológica, com alterações relevantes no
quadro da morbi-mortalidade6. Estas mudanças apontam
para uma nova forma de "olhar" e de "cuidar" da
população, em especial da população idosa. Embora este
grupo etário tenha a expectativa de desfrutar de vários
anos de suas vidas de forma saudável e ativa, é
amplamente conhecido que eles são os maiores usuários dos
serviços de saúde, principalmente aqueles vinculados
ao Sistema Único de Saúde
(SUS)5,6.
Os idosos apresentam mais problemas de
saúde do que a população em
geral7. Em 1999, 73,2% das pessoas que declararam ter consultado um médico
nos últimos 12 meses tinham mais de 65
anos7. Este foi também o grupo de maior coeficiente de
internação hospitalar (14,8 por 100 pessoas do
grupo)7. Mais da metade dos idosos apresentam algum problema de
saúde (53,3%), sendo 23,1% portadores de doenças
crônicas7. Grande parte dos pacientes gerontes busca
atendimento médico em decorrência de suas doenças
crônicas, mas cada vez mais pacientes idosos são
encaminhados para avaliação de tratamento cirúrgico,
nas mais variadas especialidades8. Na
coloproctologia, muitas entidades clínicas têm sua frequência
aumentada na população geriátrica. Grande parte dessas
decorre do processo normal do envelhecimento, como
a doença diverticular dos cólons e a incontinência fecal.
O objetivo principal deste estudo foi analisar as queixas e diagnósticos em coloproctologia
mais prevalentes na população acima de 60 anos,
atendida no ambulatório de Coloproctologia do Hospital
Universitário Cajuru, comparando-se esta prevalência com
os de idade inferior (grupo controle). Pretendeu-se
também avaliar o número de pacientes idosos
encaminhados a procedimentos cirúrgicos coloproctológicos,
suas co-morbidades, e analisar as principais
complicações cirúrgicas encontradas neste grupo de pacientes,
comparando-as às do grupo-controle.
MÉTODO
Este estudo foi realizado no ambulatório
do Serviço de Coloproctologia do Hospital
Universitário Cajuru. Foram revisados todos os prontuários
médicos de pacientes atendidos no referido ambulatório,
entre janeiro de 2007 e maio de 2008.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR (CEP - PUCPR),
que permitiu a análise retrospectiva das informações do
banco de dados composto pelos prontuários destes pacientes.
O ambulatório do Serviço de
Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru, (SeCoHUC) foi
criado em janeiro de 2007, data de início do programa
de residência médica em coloproctologia desta
instituição. Funciona no centro médico do Hospital Cajuru,
com atendimentos 3 vezes por semana. Os pacientes
são oriundos, em sua maioria, de encaminhamentos
das Unidades Básicas de Saúde pela Secretaria
Municipal de Saúde. São atendidos também pacientes
encaminhados de outras cidades do estado do Paraná,
por encaminhamentos da Secretaria Estadual de
Saúde. Além disso, pacientes encaminhados por outras
especialidades em atividade no Hospital Cajuru, como
a Cirurgia Geral, Clínica Médica e Geriatria, são
igualmente referidos e atendidos.
Durante o período citado, foram abertos
1310 prontuários. Destes, 184 foram excluídos: 22 por
encaminhamento errôneo (as consultas foram agendadas para
a especialidade errada pela Secretaria de Saúde); 44
por não terem retornado com os exames solicitados (e
assim ainda não tinham diagnóstico confirmado); 14
prontuários não foram encontrados; 15 eram duplicados (dois
prontuários para o mesmo paciente) e 89 prontuários foram
abertos, mas os pacientes não compareceram à consulta.
Dos 1126 pacientes selecionados para inclusão no estudo, foram coletados dados de seus
prontuários segundo protocolo em anexo. Foram registrados
o nome, idade, sexo, queixas principais, diagnósticos
principais e secundários, comorbidades, indicações
cirúrgicas e complicações pós-operatórias. Estes
pacientes foram então, divididos em dois grupos: os maiores
de 60 anos de idade (idosos _ grupo de estudo) e os
menores de 60 anos . Os resultados encontrados na
análise foram comparados entre os dois grupos.
Todos os pacientes atendidos no
ambulatório de coloproctologia foram submetidos a anamnese
geral e dirigida para a queixa principal, seguido de
exame geral e proctológico (inspeção das regiões anal,
perianal e perineal e retossigmoidoscopia rígida). Quando
necessário foram solicitados exames
complementares, como enema opaco, colonoscopia, ultra-sonografia
e endoscopia digestiva alta. Pelo caráter da
Instituição em que se realizou o estudo, universitária e de
ensino, houve participação dos médicos residentes nas
consultas e nos procedimentos cirúrgicos, sempre sob
supervisão de um membro efetivo do SeCoHUC.
Para avaliação dos dados recorreu-se à
analise descritiva com tabelas de frequência. Foram
calculadas medidas-resumo como média, mediana e desvio padrão.
Para testar as hipóteses dos objetivos do estudo foi
utilizado o teste qui-quadrado, para comparação da
frequência dos dois grupos de pacientes. Este teste foi
empregado sempre que o número de casos foi suficiente. Para
comparação entre média dos dois grupos foi empregado
o teste t de student para amostras independentes.
O nível de significância empregado (p) foi de 5%.
RESULTADOS
Dos 1126 pacientes selecionados para o estudo, 218 tinham mais de 60 anos, totalizando 19,36%
do total (grupo I - idosos). A idade mínima nesse
grupo foi de 61 anos e, a máxima, de 92 (média de 69,38
anos com desvio padrão de 6,65 anos).
Nesse grupo, 116 (53,21%) eram do sexo feminino e 102 (46,79%) do sexo masculino. Não
houve diferença estatística significativa entre os
sexos (p=0,3452). Subdividindo-se a idade do grupo,
conforme a literatura, entre idosos (até 75 anos) e
"muito idosos" (com mais de 75 anos), verificou-se que
aqueles constituem 83,94% (183/218) do grupo, e
estes 16,06% (35/218).
<
O outro grupo, constituído pelos menores
de 60 anos (grupo II - controle), perfez um total de
908 indivíduos (80,64% do total). A idade mínima foi de
1 ano e a máxima de 59 (média de 39,48 anos e
desvio padrão de 13,54 anos). Neste grupo, 56,39%
(512/908) eram do sexo masculino e 43,61% (512/908) do
sexo feminino. Houve diferença estatística significante
entre os sexos (p=0,001).
Comparando-se os dois grupos, não houve
diferença estatisticamente significante em relação
ao sexo (p=0,3964) (tabela 1).
Quanto às principais queixas relatadas
pelos pacientes (motivos que os levaram à consulta),
verificou-se que o grupo abaixo de 60 anos (grupo II)
apresentou, em média, 1,34 queixas por indivíduo
(desvio padrão de 0,52), enquanto os idosos (grupo I)
apresentaram média de 1,21 queixas (desvio padrão de
0,44 queixas). Assim, o grupo II apresentou número
maior de queixas, com diferença estatística
(p=0,000656) (tabela 2).
As principais queixas referidas pelos pacientes dos Grupos I e II encontram-se na tabela 3.
Comparando-se os dois grupos, verificou-se que as queixas mais frequentes nos idosos foram,
de modo geral, ligadas ao cólon: dor abdominal
(p=0,001); constipação
(p=0,02); diarreia (p=0,046) e sangue
oculto positivo (p=0,004). Por outro lado, as queixas
orificiais foram mais frequentes no grupo controle:
sangramento anal (p=0,002); aumento de volume anal
(p=0,001); dor anal (p<0,0001) e secreção purulenta perianal
(p=0,04). Esses resultados encontram-se sumarizados na
tabela 3 e no gráfico 1.
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Gráfico 1 - Queixas mais comuns no Grupo 1. |
Quanto ao diagnóstico clínico, os idosos
apresentaram número médio maior do que os pacientes
do grupo controle. A média de diagnósticos por
paciente no grupo I foi de 1,70 (com desvio padrão de
0,72), enquanto que no grupo II foi de 1,47 (desvio padrão
de 0,64 diagnósticos por paciente). O valor de
significância (p) encontrado foi de 0,000003 (tabela 4).
Os diagnósticos foram realizados
após anamnese, exame físico, exame coloproctológico
e exames complementares (especialmente a colonoscopia). Os diagnósticos mais frequentes nos
dois grupos encontram-se sumarizados na tabela 5 e no
gráfico 2.
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Gráfico 2 - Diagnósticos prevalentes no Grupo 1. |
Comparando-se os dois grupos, verificou-se que as doenças mais frequentes nos idosos, em
relação ao grupo controle, com diferença estatística
relevante, foram: doença diverticular
(p<0,0001); pólipos intestinais
(p<0,0001); câncer colorretal
(p<0,0001). Constipação, diarreia, retocele, colites
inespecíficas, prolapso retal e megacólon, foram diagnósticos
mais prevalentes nos pacientes acima de 60 anos. No
entanto, a análise estatística não mostrou
significância (p>0,05). As doenças orificiais foram
mais diagnosticadas nos indivíduos do grupo controle. A
doença hemorroidária, embora tenha sido o
diagnóstico mais comum nos dois grupos, foi mais prevalente
nos pacientes mais jovens (p=0,03). Também foram
mais prevalentes, nesse grupo, com significância
estatística, a fissura anal (p=0,0013) e a fístula
perianal (p=0,015). Plicomas anais, síndrome do intestino
irritável, condilomatose perianal e doença
inflamatória intestinal foram mais frequentes nos pacientes
mais jovens. No entanto, a análise estatística não
mostrou significância. Esta comparação também se
encontra descrita na tabela 5.
Na análise das comorbidades, 162
pacientes foram excluídos por não haver dados nos seus
prontuários sobre a presença ou não de doenças
associadas. Destes, 141 eram do grupo II (portanto 15,53%
dos 908 pacientes) e 21 eram do grupo I (9,63% dos
218 pacientes).
Dessa maneira, para a análise desta
variável, foram incluídos 964 pacientes. Formando o grupo
geriátrico, obteve-se um total de 197 indivíduos.
Desse montante, 58,36% (115/197) apresentavam
alguma comorbidade. Do grupo abaixo de 60 anos esta
porcentagem foi menor, 31,68% (243/767)
apresentavam doenças associadas. Esta diferença teve
significância estatística, com
p<0,0001.
A doença associada mais comum na população idosa foi a hipertensão arterial, acometendo
78,26% (90/115). A hipertensão arterial foi também
a comorbidade mais comum no grupo controle, e ocorreu em 53,91% dos que tinham alguma doença
associada (131/243). As demais doenças associadas
encontradas nos dois grupos encontram-se na tabela 6.
Comparando-se os dois grupos, verificou-se que a hipertensão arterial e a dislipidemia são
significativamente mais frequentes nos idosos
(p< 0,0001 e p=0,002 respectivamente). Embora a diabetes
mellitus, coronariopatia e arritmias cardíacas tenham sido
mais frequentes em valor absoluto no grupo I, esta
diferença não teve valor estatístico
(p>0,05). A depressão, por sua vez, foi um diagnóstico muito
mais frequente do grupo mais jovem (p=0,037).
O hipotireoidismo, o refluxo gastro-esofageano e a
epilepsia foram mais frequentes nos pacientes do
grupo controle, mas esta diferença não teve
significância estatística.
De todos os pacientes avaliados neste estudo, 237 tiveram indicação cirúrgica e efetivamente
realizaram as operações indicadas (21,05% dos 1126
pacientes). Destes, 40 pertenciam ao grupo I (18,35%
dos 218 idosos) e 197 eram do grupo controle (21,70%
dos 908 pacientes abaixo de 60 anos). Comparando os
dois grupos em relação à indicação cirúrgica,
verificamos que não há significância estatística
(p=0,19).
A principal operação realizada nos dois
grupos foi a hemorroidectomia. As demais cirurgias
realizadas estão sumarizadas na tabela 7.
Comparando-se os dois grupos, verificou-se que as operações mais realizadas nos idosos em
relação ao grupo controle foram:
retossigmoidectomia, fissurectomia, ligadura elástica de
hemorroidas, colpoperineoplastia posterior, amputação
abdomino-perineal de reto. No entanto, não houve diferença
estatisticamente significante em relação ao grupo
controle (p>0,05).
Dos 237 pacientes submetidos à cirurgia,
45 apresentaram algum tipo de complicação
pós-operatória (19,07%), alguns apresentaram mais de uma
complicação. Destes, 10 eram idosos (25% dos que
foram operados) e 35 eram menores de 60 anos (17,35%
dos que foram operados). As complicações
encontram-se resumidas na tabela 8.
Apesar de não haver diferença estatística
relevante entre os grupos (p=0,26), o grupo I
apresentou maiores índices de complicações, em número
absoluto.
DISCUSSÃO
O envelhecimento da população é realidade
em todo o mundo, e o Brasil não foge a esta situação.
Esse processo tem origem nas transformações sociais e
econômicas vividas pelas nações desenvolvidas desde
o século passado. Hoje, enfrenta-se os resultados
destas modificações6. O cenário atual é o de grandes
mudanças, não só pela alteração demográfica já
mencionada, mas também pelo desenvolvimento significativo da
ciência e tecnologia. Este é sem dúvida, um dos
grandes responsáveis pela maior sobrevida e maior
expectativa de vida. Muitas doenças, há pouco tempo
consideradas letais, principalmente para o idoso, são hoje
bem controladas ou totalmente curadas. Estima-se que
esta evolução técnica e científica permita ao ser
humano alcançar os 110 ou 120 anos de idade ainda neste
século13.
No Brasil, segundo dados do IBGE, cerca de 8,6% da população tem mais de 60 anos de
idade1. Ainda segundo a mesma fonte, a cidade de
Curitiba possui cerca de 8,4% de sua população constituída
por idosos. No presente estudo, a porcentagem de
pacientes gerontes atendidos em um período consecutivo
de 16 meses, foi de 19,36%. Destes, 53,21% eram do
sexo feminino. Embora não tenha havido diferença
estatisticamente significativa entre os sexos
(p=0,3452), o maior número absoluto de mulheres atendidas pode
ser reflexo de uma tendência mundial de feminização
da população idosa. Este fenômeno pode ser
explicado pela maior expectativa de vida das mulheres, que
no Brasil é, em média, oito anos maior do que nos
homens. De fato, no Brasil, para cada 100 mulheres
idosas, há 81,6 homens
idosos1.
Dentro da população geriátrica existe um
segmento, conhecido por "muito idosos", que são
aqueles indivíduos com mais de 75 anos. Esta é uma
população especial entre os gerontes, pois foi a faixa que
mais cresceu durante o último período intercensitário
(aumento de 49,3%). É tendência mundial. Nesta
casuística o grupo correspondeu a 16,06% dos idosos. É um
dado extremamente relevante, como bem observado
por Souza Filho em 200011, pois é um grupo com
incidência mais elevada de doenças associadas e com
maior frequência de emergências cirúrgicas. Tal fato,
associado à menor capacidade funcional decorrente do
processo normal do envelhecimento, torna o grupo
especialmente vulnerável a qualquer agressão cirúrgica.
Neste trabalho, entre os pacientes abaixo de 60 anos, a maior parte (56,39%) era do sexo
masculino (p=0,001). No entanto, quando comparou-se os
dois grupos, não houve diferença estatística significativa
em relação ao sexo (p=0,3964). A idade média neste
grupo foi de 39,48 anos (com desvio padrão de 13,54
anos). De fato, nesta idade, há ainda mais homens do
que mulheres. Ao nascimento, a expectativa de vida
das mulheres é muito superior à dos homens. Na
adolescência os homens alcançam as mulheres e após
este período a vantagem das mulheres em relação à
expectativa de vida se torna mais
pronunciada1.
Quanto às principais queixas relatadas
pelos pacientes, verificou-se que o grupo geronte
apresentou média de 1,34 por indivíduo (+/- 0,52), enquanto
o grupo controle apresentou média de 1,21 queixas
(+/- 0,44). Assim, o grupo de pacientes mais jovens
apresentou um número médio de queixas superior aos
idosos (p=0,000656). Este dado é conflitante quando
analisamos os diagnósticos efetivamente realizados.
Aqui, os idosos apresentaram número médio maior do que
os pacientes do grupo controle. A média de
diagnósticos realizados por paciente no grupo dos idosos foi de
1,70, enquanto que no grupo controle foi de 1,47,
com significância estatística.
As queixas referem-se ao motivo da consulta, relatadas pelo próprio paciente. Entretanto, os
diagnósticos são realizados após anamnese, exame físico,
exame coloproctológico e exames complementares,
como a colonoscopia. É provável que o acanhamento,
por parte do idoso, seja um dos motivos desta
diferença. Lenardt et al.
(2007)16, observaram em seu
trabalho, visível constrangimento dos idosos quando
submetidos a procedimentos invasivos. Embora o
exame proctológico (inspeção, toque retal
e retossigmoidoscopia) faça parte do exame mínimo
da especialidade, muitos pacientes idosos o temem.
Assim, deixam de relatar alguns sintomas. Por outro
lado, o maior número de diagnósticos em relação às
queixas reforça a importância da anamnese detalhada,
exame físico completo e a solicitação de exames
complementares direcionados sempre que necessário. A
valorização das queixas e a observância de protocolos de
prevenção de câncer colorretal foi possivelmente um
dos motivos do maior número de diagnósticos encontrados.
A principal queixa encontrada nos dois grupos foi o sangramento anal (em 24,77% dos idosos e
35,35% dos controles). Este é sintoma que assusta o
paciente, pela temida associação com neoplasias, o que o leva
a procurar auxílio médico precoce para
esclarecimento do diagnóstico. Embora tenha sido a queixa mais
comum nos dois grupos, foi mais significante nos
mais jovens (p=0,002).
Comparando-se os dois grupos, pôde-se
observar que as queixas mais frequentes na população
geriátrica estudada e que tiveram diferença estatística
significativa, foram de origem colônica. Dor
abdominal foi relatada por 13,76% dos gerontes contra 5,29%
dos jovens (p=0,001). Constipação foi detectada em
13,30% do grupo I contra 8,26% no grupo II
(p=0,02). Diarreia ocorreu em 8,72% dos gerontes contra 5,18% dos
jovens (p=0,046). Encaminhamentos por sangue
oculto positivo corresponderam ao motivo de consulta de
6,88% dos maiores de 60 anos, enquanto que apenas 2,86
dos controles se apresentaram por esse motivo
(p=0,004).
As queixas mais comuns no grupo controle foram, de modo geral, de origem orificial, como:
aumento de volume anal (p=0,001); dor anal
(p<0,0001) e secreção purulenta perianal
(p=0,04). Camilleri et al., em sua revisão de literatura em 2000, verificaram
que estudos epidemiológicos sobre sintomas
gastrointestinais em idosos, mostram uma alta prevalência de
queixas compatíveis com distúrbios funcionais do
trato gastrointestinal17.
No presente estudo, o diagnóstico clínico
mais realizado foi de doença hemorroidária. Este foi o
achado mais comum nos dois grupos (41,74% nos idosos
e 50% dos mais jovens), no entanto, foi
estatisticamente mais significante nos pacientes do grupo
controle (p=0,03). Fissura anal, e fístula perianal também
foram mais prevalentes neste grupo (p=0,0013 e
p=0,015 respectivamente).
Cruz et al., revisando 34.000 pacientes
com queixas coloproctológicas em 2006, relatou achado
de doença hemorroidária como diagnóstico principal
em 27,3% dos casos18. Entretanto, relatos da
literatura confirmam um declínio da incidência desta doença
a partir dos 65 anos19. Isto contraria a teoria
do "deslizamento do assoalho anal" defendida por
Haas et al. em 198420 que justificaria o aumento
das hemorroidas ao longo do envelhecimento. Pinho
et al. em 2002, avaliaram prospectivamente 2323
pacientes atendidos em um ambulatório de
coloproctologia. Estes autores encontraram 44% de
diagnósticos anorretais (hemorroidas, trombose perianal,
fissura, fístulas e plicomas). Assim como no presente
estudo, notou-se que a frequência destas doenças declina
com o avançar da idade e questionou-se a
origem degenerativa e caráter evolutivo da
doença hemorroidária21.
Em relação às doenças coloproctológicas
mais prevalentes no idoso, em comparação com o
grupo controle, verificou-se que as de origem colônica
foram as mais relevantes. A doença diverticular
foi diagnosticada em 20,18% dos idosos, e em
apenas 2,64% dos mais jovens (p<0,0001). A incidência
de diverticulose, nos países ocidentais de fato aumenta
com a idade22. Estima-se que sua incidência seja de 5%
nos pacientes com 40 anos, podendo aumentar para
até cerca de 80% aos 80 anos23.
Outro diagnóstico dos mais prevalentes no
idoso foi o de pólipos intestinais. Em 15,60% dos
gerontes foram identificados pólipos contra 4,07% dos
pacientes abaixo de 60 anos (p<0,0001). Alguns estudos
demonstraram que a incidência de pólipos intestinais
aumenta com a idade, assim como a displasia destas
lesões. No entanto o aumento da incidência após os
80 anos é controverso24. Em pacientes
assintomáticos, estima-se que a incidência de pólipos seja de 24 a
47% aos 50 anos25. A colonoscopia é o método de
escolha para detecção dos pólipos e prevenção do
câncer colorretal. Este exame é seguro nesta população
com taxas de complicação de aproximadamente 0,6%, e
não deve ser deixado de ser realizado quando
necessário26. Há, no entanto, controvérsias em relação à idade
em que a prevenção deve
cessar27.
O diagnóstico de câncer colorretal ocorreu
em 11,01% dos idosos, enquanto no grupo abaixo de
60 anos em apenas 2,31%. O valor de significância
encontrado foi menor que 0,0001. Há evidências de
que o câncer colorretal no idoso está aumentando, que
a abordagem desses pacientes está mudando para
um tratamento mais agressivo e
multimodal28. A maior faixa de incidência desta neoplasia encontra-se entre
os 50 e 70 anos29. Apesar de ser predominante no
idoso, sua freqüência nos pacientes jovens é encontrada
em 2 a 6% deste grupo30. Os achados do presente
estudo são equivalentes a estes dados.
Outras doenças, como constipação,
diarreia, retocele, colites inespecíficas, prolapso retal
e megacólon foram mais prevalentes nos pacientes
idosos, mas a análise estatística não mostrou
significância (p>0,05). No entanto, é importante se observar que
a constipação foi o segundo diagnóstico mais
prevalente neste grupo (27,52%). Esta é uma situação muito
comum no idoso. Camilleri et al., em sua revisão de
literatura, encontraram prevalência de 24,1 %
nos gerontes17. Estes números podem aumentar para
cerca de 44% quando avaliamos apenas idosos
internados31. No entanto, a constipação na população
geriátrica parece ser multifatorial, e não decorrente
apenas do processo de envelhecimento orgânico. Está
relacionada com baixa ingesta de fibras, sedentarismo, uso
de medicamentos constipantes, e uma variedade de
doenças neurológicas que afetam a inervação do
intestino22.
Apesar do processo de envelhecimento não estar, necessariamente, relacionado a doenças e
incapacidades, as doenças crônicas são mais
frequente-mente encontradas entre os
idosos32. Da população geriátrica avaliada neste trabalho, 58,36%
apresentavam alguma comorbidade, a média foi de 1,73 doenças
associadas por paciente. No grupo controle 31,68%
apresentavam alguma comorbidade.
Comparando-se os dois grupos, verificou-se que a hipertensão arterial e a dislipidemia são
significativamente mais frequentes no idoso do que
no grupo controle (p<0,0001 e p
=0,002 respectivamente). A hipertensão foi encontrada em 78,26%
dos gerontes. Estudos de prevalência desta doença,
geralmente são realizados em grupos específicos e
são limitados. Lourenço et al.
(2002) encontraram uma prevalência de 53,3% de hipertensos nos
usuários da Universidade Aberta da Terceira Idade no
Rio de Janeiro33. Prevalência semelhante foi
encontrada por Alves et al., em São Paulo, em trabalho
publicado em 200732.
A dislipidemia foi encontrada em 13,91% dos idosos, enquanto os mais jovens apresentaram
esta comorbidade em apenas 4,55%. O diabetes
mellitus, coronariopatia, arritmias cardíacas e
acidentes vasculares cerebrais prévios foram mais
prevalentes nos idosos, no entanto a análise estatística não
mostrou significância relevante entre os grupos.
A única comorbidade associada que foi
mais prevalente no grupo abaixo de 60 anos, com significância estatística, foi a depressão
(p=0,037). O hipotireoidismo, o refluxo gastro-esofágico e a
epilepsia foram igualmente mais frequentes nos menores
de 60 anos. Entretanto, esta diferença não
teve significância estatística. Embora as
síndromes depressivas e demenciais sejam os problemas
mentais mais prevalentes na população
idosa7, a população geronte estudada não apresentou grande número
destas entidades.
Muitos trabalhos na literatura apontam a cirurgia no idoso como factível e segura. A idade
não parece ser isoladamente responsável pelo
aumento de complicações. Entretanto, as comorbidades
associadas e a diminuição da capacidade funcional,
quando evidentes, podem alterar o desfecho
cirúrgico34. Greenfield em 1975, já observara que os índices
de mortalidade dos pacientes idosos estavam
decrescendo significativamente quando comparados às
décadas anteriores35.
Nesse estudo, o achado comparativo entre os dois grupos relacionados à indicação cirúrgica
não mostrou diferença estatística. De todos os
pacientes, 21,05% realizaram algum tipo de procedimento
cirúrgico (237/1126). Do grupo geronte, 18,35 % foram
operados. Essa porcentagem no grupo controle foi
de 21,70% (p=0,19). A principal indicação cirúrgica
nos dois grupos foi a hemorroidectomia (35% dos
idosos que fizeram alguma cirurgia e em 44,67% dos
mais jovens que fizeram alguma cirurgia). Não houve,
no entanto, diferença estatisticamente significativa
entre os dois grupos (p=0,26).
O fato de que o presente estudo compara um grupo com até 60 anos e outro com 60 anos ou
mais pode não ter sido ideal para mostrar as diferenças
entre jovens e idosos. Para isto, seria necessário
comparar um grande número de pacientes. Esta
dificuldade já foi relatada por diversos
autores30.
Küster Filho et al. fizeram uma
comparação da população geriátrica operada no Hospital de
Clínicas de Curitiba em um intervalo de dez anos.
Estes autores observaram que em 1989, num período de
doze meses consecutivos, 9,7% de todos os pacientes
operados tinham idade igual ou superior a 65 anos.
Dez anos após, em 1999 essa porcentagem foi de
21,1%. Um crescimento de 11,4%8. Santos Junior (2003),
relatou que dos últimos 376 pacientes operados por
ele, 45% tinha idade superior a 61
anos9. Bravo Neto et al., verificaram que 19,65% dos pacientes
operados no período de um ano, em um serviço de
coloproctologia tinham mais de 60
anos37.
A habilidade em minimizar, reconhecer e tratar complicações é um dos aspectos mais
importantes da prática cirúrgica. A idade não é isoladamente
fator de aumento da morbidade. No entanto, quando
associadas à diminuição de reservas funcionais
decorrentes de doenças associadas pode elevar o número de
complicações.
No presente estudo, encontramos taxa de complicação pós-operatória de 19,07%. Alguns
pacientes apresentaram mais de uma complicação.
Apesar de não haver diferença estatisticamente
relevante entre os grupos (p=0,26), os gerontes
apresentaram mais complicações (25% dos que foram
operados contra 17,35% no grupo controle) em
número absoluto.
Em revisão recente, Torres Neto et
al. observaram taxa de complicação cirúrgica
pós-operatória geral em 47,1% dos pacientes operados em Serviço
de Coloproctologia com residência médica na
especialidade38.
Bravo Neto et al. encontraram taxa de complicação em idosos de 21% quando as
cirurgias foram realizadas de maneira eletiva, e de 63,63%
quando o caráter cirúrgico foi de
urgência37. Küster Filho
et al. encontraram morbidade de 9% em cirurgias
eletivas e de 21 % nas emergências, em análise de 391
pacientes idosos operados no Serviço de Cirurgia Geral
do Hospital de Clinicas de
Curitiba39. Os resultados encontrados no presente estudo corroboram os
achados da literatura.
Todos os pacientes idosos avaliados neste trabalho foram submetidos a cirurgias eletivas. No
entanto, é importante observar a necessidade de se
reduzir ao máximo possível o índice de
procedimentos cirúrgicos de emergência na população
geriátrica. Como bem observado por Souza Filho (2000),
"deixar de operar eletivamente o idoso aumentará o risco
de morte por possível necessidade de tratamento
de emergência"11.
CONCLUSÕES
Os idosos apresentam número maior de comorbidades em relação aos mais jovens na
população estudada. Hipertensão arterial sistêmica
e dislipidemia foram estatisticamente relevantes.
Houve predomínio de diagnósticos e
queixas de origem colônica nos pacientes do grupo geronte.
Os pacientes mais jovens apresentaram maior
incidência de diagnósticos e queixas anorretais.
Não houve diferença estatística significativa
em relação às indicações cirúrgicas e às complicações
pós-operatórias entre os dois grupos.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos aos Doutores Renato Araújo Bonardi (Chefe da Unidade de Coloproctologia e
do Serviço de Cirurgia Geral do HC - UFPR) e José
Mário Tupiná de Machado (Chefe do Serviço de Geriatria
do HUC - PUCPR) pelas sugestões dadas a este trabalho.
ABSTRACT: Objectives: Introduction: It is expected that in 2020, elderly people will reach 13% of the Brazilian population. This
involves epidemiologic and medical concerns. There is few data in the literature regarding colorectal and anal diseases in this
population. Objective: to compare data about colorectal and anal conditions in elderly people (older than 60 years) with younger
patients, including associated diseases, surgical procedures and complications. Method: The charts of the patients of the
outpatient colorectal unit were retrospectively reviewed. They were divided in two groups: older than 60 years (group I) and younger than
60 years (controls, group II). Results: 1126 patients were included in this study. 19,36% were older than 60 years. The
average number of complaints in the group I was 1,21. Abdominal pain, constipation, diarrhea and positive fecal occult blood test
were more frequent in the elderly. Anorectal complaints were more prevalent in the control group. The more prevalent conditions
in group I, with statistical significance, were: diverticular disease, colorectal polyps and colorectal cancer. In group I, 58,36%
had associated diseases. There was no statistical significance between the groups regarding surgical procedures and
complications. Conclusions: Colonic diseases were more prevalent in the elderly group. They had more associated diseases compared
with younger patients. There was no statistical difference between the groups regarding surgical treatment and complications.
Key words: Ageing. Elderly. Colorectal surgery. Surgical procedures.
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Endereço para correspondência:
Juliana Ferreira Martins
Rua Alferes Poli, 2325 _ casa A
Rebouças - Curitiba _ PR
CEP 80220-050
Fone/Fax: (41) 3022-5500
E-mail: jufmartins@hotmail.com
Recebido em 18/03/2009
Aceito para publicação em 07/04/2009
Trabalho realizado no SeCoHUC - Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru - PUCPR. Curitiba - PR - Brasil.